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1、一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（医院管理组）1二、医院内部管理机制科学标准（医疗管理组）3三、应急管理（医院管理组）7四、就诊环境管理（医院管理组）11五、依法执业（医院管理组）14六、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制（医院管理组）17七、依据医院的功能任务，确定医院的开展目的和中长期开展规划（医院管理组）20八、人力资源管理（医院管理组）22九、信息与图书管理（医院管理组）28十、后勤保障管理（医院管理组）32一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（医院管理组）评审标准评审要点达标状况支撑材料及整改（达标者描绘
2、支撑材料及接着完善措施；不达标者描绘未达标缘由、整改措施、完成时限）111医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。1111医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。分工科室：办公室、人事科、医务科（王和蔼）、护理部【】1医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执 业三年以上。2卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.151。3病房护士与开放床位之比应不低于0.41。4在岗护士占卫生技术人员总数50%。5全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于 1。【】符合“”，并1临床科室主任具有正高职称90%。2护士中具有大专及以上学历者50%。
3、3平均住院日12天。4保持适宜的床位运用率93%。5开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。【】符合“”，并医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，到达卫生行政部门设置标准。112医院有担当效劳区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置实力，医学影像与介入诊疗部门可供应24小时急诊诊疗效劳。1121主要担当急危重症和疑难疾病的诊疗。医学影像与介入诊疗部门可供应24小时急诊诊疗效劳。医务科（王和蔼）【】1有担当本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置实力。2急诊科独立设置，担当本区域急危重症的诊疗。3重症医学床位数占医院总床位的2%5%
4、。4医学影像与介入诊疗部门可供应24小时急诊诊疗效劳。【】符合“”，并重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床位的5%8%，符合重症收治标准的患者80%。【】符合“”，并重症医学科床位占医院总床位8%，符合重症收治标准的患者90%。113临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术实力符合省级卫生行政部门规定；重点科室专业技术程度与质量处于本省前列。1131临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术实力符合省级卫生行政部门规定的标准。医务科（王和蔼）、护理部、科教科、信息科【】1诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准并获得执业容许登记。2一、二级诊疗科目设置
5、、人员梯队与诊疗技术实力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期三级医院评审时的层次。（供应前一年手术和住院的前十大病种）【】符合“”，并有省级卫生行政部门批准的临床重点专科。【】符合“”，并有卫生部批准的临床重点专科。114医技科室效劳能满意临床科室需要，工程设置、人员梯队与技术实力符合省级卫生行政部门规定；专业技术程度与质量处于本省前列。1141医技科室效劳能满意临床科室需要，工程设置、人员梯队与技术实力符合省级卫生行政部门规定的标准。医务科（胡克清）、人事科、科教科【】1医院医技科室、人员编制、设备设施、技术实力符合省级卫生行政部门标准。【】符合“”，并1 医技科室主任具有正高职
6、称70%。2医技科室试验室工程完全到达集中设置、统一管理、资源共享。3有省级临床质控中心或重点专科。【】符合“”，并有国家级临床质控中心或重点专科。二、医院内部管理机制科学标准（医疗管理组）评审标准评审要点达标状况支撑材料及整改（达标者描绘支撑材料及接着完善措施；不达标者描绘未达标缘由、整改措施、完成时限121坚持公立医院公益性，把维护人民群众安康权益放在第一位。1211坚持公立医院公益性，把维护人民群众安康权益放在第一位。办公室、宣扬科、医务科（胡克清）、护理部、医保科【】1医院文化建立和效劳宗旨、院训、开展规划表达坚持公立医院公益性，把维护人民群众安康权益放在第一位。2有保障根本医疗效劳的
7、相关制度与标准。3参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益工程，有评审前三年完成工程数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。（1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫惹事业工程。（2）完成遥远地区医疗效劳救济工程。（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、安康询问、捐献等）。（4）其他工程。【】符合“”，并1有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化效劳、降低本钱、限制费用的措施。2评审前三年所参加或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。【】符合“”，并1深化公立医院改革获得成效。2社会调查满意度高。122依据标准开展住院医师标准化培训工作，做到制度、师资与经费落
8、实，做好培训基地建立。1221依据标准开展住院医师标准化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建立科教科、医务科（胡克清）【】1具备临床住院医师培训基地的资质。2有住院医师标准化培训支配、详细施行方案，包括：师资、经费、培训空间等支持细则。3课程设计、培训内容、考核符合住院医师标准化培训要求。4严格执行住院医师标准化培训支配，定期评估总结。1.【】符合“”，并定期征求参加培训的住院医师及输送单位对住院医师标准化培训工作的意见和建议。【】符合“”，并依据定期总结和征求意见，持续改进住院医师标准化培训。123将推动标准诊疗、临床途径管理和单病种质量限制作为推动医疗质量持续改进的重点工程。
9、1231将推动标准诊疗、临床途径管理和单病种质量限制作为推动医疗质量持续改进的重点工程。医务科（王和蔼）、护理部、网络中心【】1依据卫生部临床技术操作标准、临床诊疗指南、临床途径管理指导原则（试行）和卫生部各病种临床途径，遵循循证医学原则，结合本院实际选择病种，制定本院临床途径施行方案。2依据卫生部发布的单病种质量指标，结合本院实际，制定施行方案。3医院有诊疗指南、操作标准以及相关质量管理方案。4依据卫生部下发的临床护理理论指南及相关标准、标准制定本院护理工作标准、标准。【】符合“”，并有特地部门和人员对诊疗标准、临床途径和单病种管理的执行状况定期检查分析，刚好反响，改进。【】符合“”，并1开
10、展临床途径试点专业和病种数、符合进入临床途径患者入组率、入组后完成率符合要求。2心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术实行单病种标准管理，有完好的管理资料。3有信息化支持临床途径管理、单病种管理。124进步工作绩效，优化医疗效劳系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。1241进步工作效率，优化医疗效劳流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数。医务科（胡克清）【】1对医疗效劳流程中存在的问题有系统调研。2对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。3有依据调研结果实行缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。【】符合“”，并医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作
11、，落实整改措施，优化效劳流程，进步工作效率，缩短患者诊疗等候时间和住院时间。【】符合“”，并1门诊等候时间缩短，无排长队现象。2医技一般检查当天完成，检验当天出具报告，特别检查缩短预约时间。3近五年住院天数有降低趋势。125依据国家根本药物临床应用指南和国家根本药物处方集及医疗机构药品运用管理有关规定，标准医师处方行为1251依据国家根本药物临床应用指南和国家根本药物处方集及医疗机构药品运用管理有关规定，规范医师处方行为，确保根本药物的优先合理运用。药剂科、医务科（王和蔼）【】1有实行国家根本药物临床应用指南和国家根本药物处方集，优先运用国家根本药物的的相关规定及监视体系。2有特地人员定期对医
12、师处方是否优先合理运用根本药物进展督查、分析及反响。【】符合“”，并有主管职能部门定期对优先运用国家根本药物状况进展总结分析、调整反响，满意根本医疗效劳需要。【】符合“”，并1国家根本药品书目列入医院用药书目，有相应的选购、库存量。2对享有根本医疗效劳对象运用国家根本药物（门诊、住院）的比例符合省卫生行政部门的规定。126限制公立医院特需效劳规模。1261限制公立医院特需效劳规模。医务科（胡克清）【】1有限制公立医院特需效劳规模措施与动态管理机制。2特需效劳规模占全院效劳规模10%。【】符合“”，并1特需门诊量不超过专家门诊量10%。2住院特需床位数量占开放床位数7%。【】符合“”，并1特需门
13、诊总量占总门诊量5%。2住院特需床位数量占开放床位数5%。三、应急管理（医院管理组）评审标准评审要点达标状况支撑材料及整改（达标者描绘支撑材料及接着完善措施；不达标者描绘未达标缘由、整改措施、完成时限）141遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。听从指挥，担当突发公共事务的紧急医疗救援任务和协作突发公共卫惹事务防控工作。1411遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，担当突发公共事务的医疗救援和突发公共卫惹事务防控工作。医务科（王和蔼）、护理部、总务科、办公室、安保科【】1各级各类人员理解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容。2医院明确在应对突发事务中应发挥的功能和担当的任务。3依据卫生行政部门指令担当突发公共事务的医疗救援。4依据卫生行政部门指令担当突发公共卫惹事务防控工作。5有完备的应急响应机制。【】符合“”，并1有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。2有参加突发事务医疗救援和突发公共卫惹事务防控工作的完好资料。【】符合“”，并对参加的每一例医疗救援或防控工作均有总结分析，持续改进应急管理工作。142
