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1、病历书写基本规范考试题及答案病历书写规范考试题一、单选题：（每题1分）1、卫医政发201011号规定，新的病历书写基本规范自2010年（C）起施行。人、1月1日8、2月1日C、3月1日口、4月1日2、问诊正确的是（D）A.您心前区痛放射到左肩区吗B.你右上腹痛反射到右肩痛吗C.解大便有里急后重吗D.你觉得主要是哪里不适3、入院记录的书写形式不包括（C）A.再次或多次入院记录B.24小时内入出院记录C.死亡病例讨论记录D.24小时内入院死亡记录4、根据主诉的写作要求，下列哪项不正确（D）A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发热发展及预后5、病史的主
2、题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是（B）A.主诉B.现病史C.既往史D.个人史6、现病史内容不包括（C）A.发病情况主要症状特点及其发展变化情况B.伴随症状C.性别、年龄、职业D.与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果7、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（C）A.现病史B.既往史C.个人史D.家族史8、疾病诊断填写顺序的原则中不包括（C）A、主要治疗的疾病在前，未治的疾病在后B、严重的疾病在前，轻微的疾病在后C、最后出院科别的疾病在后，转科之前的疾病在前D、本科疾病在前，他科疾病在后9、病程记录书写下列哪项不正确（D）A.症状及体征的变化B.体检结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录
3、一次10、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（C）A.家族史B.现病史C.既往史D.个人史11、既往史不包括下列哪一项（C）A.传染病史及接触史B.手术外伤史C.家族遗传病史D.输血史12、病历书写不正确的是（D）A,入院记录需在24小时内完成B.手术记录凡是手术者均可书写C.接收记录有接受科室医师书写D.转科记录由原住院科室医师书写13、有关病历书写不正确的是（A）A.首次病程由经管的住院医师书写B.病程记录一般可2-3天记录一次C.危重病人的病程需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中14、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗（D）A.一级护理的病人B.危重病人C.病情可能变化的病人D.以上
4、都是15、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由（D）医师书写。A、经治医师B、实习医师C、试用期医师D、以上均可16、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少（C）天记录一次病程记录。A、1B、2C、3D、517、主治医师首次查房记录应当于患者入院（B）小时内完成。A、24B、48C、36D、7218、首页手术操作填写时，下列手术参与者哪位不在填写范围：（C）A.手术者B.第一助手C巡回护士.D.麻族师19、患者住院时间较长，应有经治医师（A）作为病情及诊疗情况总结。A.每月B.两月一次C.由上级医师决定时间长短D.病情稳定可不做阶段小结20、首次病程记录的时间要精
5、确到（B）A.小时B.分钟C.秒钟D.不必记录时刻21、有创诊疗操作记录应在操作完成后（D）内书写。A.1小时B.2小时C.3小时D.即刻22、科室间普通会诊一般应在（A）小时内完成。A.24B.48C.72D.10分钟23、转入记录由转入科室医师于患者转入后（B）小时内完成A.转入前B24小时.C.48小时.D.72小时24、下列哪些内容无需另立专页书写（DA.会诊记录B.麻:记录C.术前讨论记录D.阶段小结25、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（B）A.术前诊断、手术名称B.上级医师查房记录C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名26、下列哪些手术应具有术前讨论记录
6、（D）A.胃大部切除B.胃癌手术C.食道癌手术D.以上都对27、使用人体植入物或特殊物品时，不记录（D）A.名称B.型号C.使用数量D. 地址28、某病人的出院诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病急性膈面正后壁心肌梗死”，其主要诊断为（B）A、冠状动脉粥样硬化性心脏病B、急性膈面正后壁心肌梗死C、急性心肌梗死D、心力衰竭29、下列哪些不属于病历书写基本要求（A）A.让患者尽量使用医学术语B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C应当客观、真实、准确、及时、完整、规范D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确30、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（A）A.科主任B.经管主治医师
7、C.副主任医师D.主任医师31、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（B）A.术前诊断、手术名称B.上级医师查房记录C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名32、术后首次病程记录完成时限为（D）A.术后6小时B.术后8小时C.术后10分钟D.术后即刻33、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（B）小时内据实补记，并加以注明。A、即亥fjB、6C、8D2434、下列关于抢救记录叙述不正确的是（D）A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救B.每一次抢救都要有抢救记录C.无记录者不按抢救计算D.抢
8、救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败35、死亡病例讨论记录，讨论的内容不包括（A）A.死亡时间B.疾病的治疗C.死亡原因D.疾病的诊断36、死亡病例讨论记录是指在患者死亡（A）周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。A、1B、2C、3D、437、入院记录应在多长时间内完成（B）A.8小时B.24小时C.48小时D.出院时38、首次病程记录的时间要精确到（B）A.小时B.分钟C.秒钟D.不必记录时刻39、狭义的病案管理是指（C）A卫生信息管理B仅对病案的回收、整理C对病案物理性质的管理D包含信息的加工、利用
9、40、下面哪个不是病案信息的作用（C）A医疗作用B医院管理作用C参考作用D医疗付款作用41、相关疾病的诊断分组简称：（B）A、DRGB、DRGsC、PPSD、PPG42、住院病历工作流程的第一步：（B）A病案科B住院登记C挂号室D临床科室43、减少和避免病案号的错号、漏号、重号现象，主要应由下列哪些人员负责（A）A病案管理人员B病案科主任C住院登记处D挂号工作人员44、关于病案科（室）的职责与功能，下列叙述哪一项是错误的（A）A审批申报病案表格，监控病案记录内容、项目、格式的设置，提出表格印刷、式样的要求B满足院内、外及社会需求，提供信息服务C提供各级各类信息和统计报表，参与医院管理D贯彻执行
10、国家有关法律法规及本单位病案管理的各项规章制度45、病案科保存有大量的病案，而且贮存量与日俱增，因此，科室内至少应有贮存常用病案的空间（C）A12年B34年C5年以上D10年以上46、病案保护工作的意义在于最大限度的保护病案（C）A方便性B适用性C完整性D耐用性47、下列哪一项病历资料，医疗机构可以不提供申请人复印或复制（D）A体温单B医嘱单C检验报告单D会诊单48、下列病案供应工作中是原则错误的有:A、负责门诊、急诊、住院和健康病案的供应B、负责医疗、教学、科研、复印等病案的供应C、负责整理查找粘贴各种回报单及病案单页D、负责对外友好医院的供应49、关于病案的销毁，下列叙述哪一项错误（D）A
11、由病案委员会讨论，医院领导做出决定B病案管理人员不得擅自决定销毁C对有历史价值的病案资料应请示有关国家档案部门D一般最好以年度为界限进行销毁50、中华人民共和国电子签名法于什么时间实施：（A）A、2005年4月1日B、2005年9月1日C、2006年4月1日D、2005年9月1日51、山东省住院病历质量评价标准中有多少项乙级病历单项否决：（A）A、14项B、15项C、16项D、44项52、下列哪项为住院病历书写质量评估标准的单项否决：（B）A、医院感染未填写B、手术者未参加术前讨论C、药物过敏未填写D、术前小结内容不完整53、计算实际住院天数正确的是：（B）A、入院与出院日分别计算两天B、入院
12、日与出院日只计算一天C、入院与出院日不计算D、出院日期减去入院日期54、国际疾病分类表示疾病分组情况是采用:A按一定的规则B编码的方法C根据疾病的发生频率D根据疾病的严重程度55、医疗机构的住院病案保存期不得少于（D）A15年B20年C25年D30年56、医疗机构的门诊病案不得少于（A）A15年B20年C25年D30年57、病案库房建筑的耐火等级为：BA一级B一级以上C二级以上D三级以上58、病案库房的建筑原则不应是：（A）A方便B经济C适用D美观59、要做好病案库房的防火安全工作，在病案库房内应该：（D）A安置有火灾报警装置和消防设备B严禁吸烟和使用明火C电源线路要经常检修D以上都对60、最
13、耐久的字迹材料是：（D）A蓝黑墨水B纯蓝墨水C红墨水D碳素墨水二、判断题1、病历书写应按照规定的格式和内容在规定的时限内由相应医务人员书写完成。（x）2、上级医师有审查修改下级医师书写的病历的责任（，）3、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录。（V）4、门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写5、所有医疗活动过程中形成的文字、符号、图表等资料都是病历资料（，）6、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。（X）7、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内
14、完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场。（，）8、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。（，）9、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。需要取消时，应当使用黑色墨水标注“取消”字样并签名。（X）10、转科记录不可以代替阶段小结。（X）11、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。（X）12、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即
15、刻据实补记医嘱。（，）13、医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。（，）14、单位体积空气中，实际含水蒸气的重量与同温度下饱和状态时所含水蒸气重量的百分比叫绝对湿度（x）15、主诉书写字数应不超过10个字16、产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。（，）17、入院记录书写中对患者提供的药名、诊断和手术名称不需要加以示区别（X）18、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。（，）19、主要诊断是指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病。（，）20、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师
