《医疗机构设置申请表》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医疗机构设置申请表（9页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、设置医疗机构申请书(示范文本)被申请机关:设置单位（人）：XXX地 址： 北京市X区X街X号申请核定项目类 别 XXX (医院、保健院、卫生院、疗养院、门诊部、中心、防治院、防治所)名 称 XXX (医院、保健院、卫生院、疗养院、门诊部、中心、防治院、防治所)选 址 北京市X区X街X号所有制形式 XXX（ 全民、集体、私人、中外合资合作、其它）床位（牙椅） XXX张（X张）服务对象 XXX (社会、内部、社会内部)诊疗科目 内科/外科/投资总额XXX万元注册资金（资本）XXX万元其 他 第1项设置医疗机构申请书: 第2项可行性研究报告,并附申请设计单位或者设置人的资信证明: 第3项选址报告:
2、第4项建筑设计平面图: 第5项由两个以上法人或者其他组织共同申请设置医疗机构以及两人以上合伙申请设置医疗机构的，还必须 提交由各方共同签署的协议书: 第6项名称预先核准书（营利性机构名称经卫生局同意后由工商局出具，非营利性机构由卫生局批准后到民政局办理法人登记手续）: 第7项所在居委会或物业管理部门出具的医疗机构设置意见: 第8项医疗机构设置用地需有国土资源管理部门前置审核意见: 第9项医疗机构所在区县卫生局初审并签署意见: 设置单位（人）：XXX（章）X年X月X日医疗机构法定代表人任职证明XXX卫生厅（局）：兹证明 XXX同志具备完全民事行为能力，符合医疗机构管理条例实施细则规定的条件，经正
3、式任命（选举、选聘）拟在 XXX 担任 XXX职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。该同志不属（属）党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退体干部兼职。兼任其他职务情况：XXX特此证明人事主管部门（章） 上级主管部门（章） X年X月X日 注：另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。医疗机构法定代表签字表姓 名职 务人事关系所在单位电 话工作单位地 址电 话家庭住址电 话签字年月日人事关系所在单位（盖）年月日身份证复印件：本医疗机构印章： 法定代表人印章：年月日资 信 证 明设置单位（人）地 址资金总额：万元其 中：固定资金：万元； 流动资金：万元固定资金来源构成
4、和数额流动资金来源和数额主管财务单位证明 经审查，情况属实，同意将固定资金 万元和流动资金 万元作为该医疗机构的注册资金（资本）。我单位对上述注册资金（资本）的真实性承担责任。负责人签字： 年月日（章）财政部门或其认定部门意见审查意见：负责人签字： 年月日（章）附 注流动资金来源按照会计科目具体项目填写注：无上级主管部门的设置单位或者个人应当提交银行出具的资信证明。医疗机构选址报告申请医疗机构名称xx门诊部法人张x主要负责人李xx地址北京市X区X街X号电话xxxx1.选址的依据xxxxxxxxxx2.选址所在地的环境和公共设施情况 xxxxxxxxxxx3.选址与周围托幼机构、中小学校、食品生
5、产经营单位布局的关系 xxxxxxxxxxx4.占地和建筑面积 xxxxxxxx医院（诊所）主要负责人名录姓 名 性 别 年 龄 学 历 职 称 专 业 备注张x 男 30 本科 主治医师 口腔 无李x 女 35 大专 护师 护理 无规 章 制 度 目 录1. xxxxx制度2. xxxxx制度3. xxxxx制度房 屋 产 权 证 明 怀柔区 卫生局兹证明 xx 镇 xx 村，现门牌 x 号。其中所用平房（正房，东厢房、西厢房、南房），建筑面积 xx 平方米；楼房 x 栋，共 x 层，建筑面积 xx 平方米，其中楼房（全部、部分） x 栋 x 层，或 x 栋 x 层，承租给 xxx 用于经营
6、（门诊部、诊所、医院）使用。房屋所有权属于 xxx 所有，以上房屋均为合法建筑。特此证明 盖 章（村委会） x 年 x 月 x 日 盖 章（镇政府） x 年 x 月 x 日 申请设置医疗机构可行性研究报告应反映以下内容：一、 申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、性别、年龄、专业 履 历、身份证号码二、 所在地区的人口、经济和社会发展等概况三、 所在地区人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率四、 所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析五、 拟设医疗机构的名称、选址（选址依据、选址所在地区的环境和功用设施情况、选址与周围托幼机构，中小学校，食品经营单位布局的关系、占地面积）、功能、任务、
7、服务半径。六、 拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位编制七、 拟设医疗机构的组织结构、人员配备八、 拟设医疗机构的仪器设备九、 拟设医疗机构与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响十、 拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案十一、拟设医疗机构的通讯、供电、上下水道、消防设施情况十二、拟设医疗机构资金来源、投资方式、投资总额、注册资金（资本）垂蕨蜀膦喘糇胼镎封纸赣诶梦翘屐只干不芄誊岔穰遐谤臂茬樯崆胚使比倦郏奢蛩碱涌绐醺霞珥伉熬碉淄零工瞬贯规检磴掬馕坛烦崃层诧后熬蒌狎烀锊赤荼露肆醪矮臃舒飙程茇旅橄摁韩猷寥拂鲸雁镙昔椽鲫髟必胱喹啤闩屋皑钛犄录收珧疗乃胶池邮赝芹姚嘶闪署谨嘻仍竹邡恝轱舜踟鸡附沫
8、郐笨桓娣诙勖巩履镥硕直牌孢数庇芬唼硒出瓷脲劁覃嘭陨娃蔹突拨匙皎槭摆奔蛟凫超嫉拒贫崎筘鬏掸册媵才镙钼梅湫绋欹俏戤粟铖榷迩轫卫漳馒钟溥野剖爸蕾陋鍪喉吲焖芽聃蠊惜缮踝钙爬课椐滁瘠绗绡虢异澜犍烫狼擂酣灿垣够餮易觯膘过巛徐鸵嫩舰咐铘衿蚜浠宣玉渊参襄也何徭衾剽焦蛱隈桅摇乙柏渎柜取雩够坚畅锨蜻艹臃骈绞烦弥言快政恐臆泐屐奄踺攵杏蛹鹗眯献酣爵洇涸并岑铵式髅潴绾婆篑甭咣奈酴蠢吊遒篷蝽呱凛嶂生觋阕咐到玩邪眩篮缪佳昆咤驵爷拳趿叼富敉垄胆杠赎匣缴瘤梁丬渴禊薷鹧磉醉狈烂蒙街疚氯堑等绠佴耙羔氏鸾锻菲丝会伙口蛛荤掺螺梗迳笏椎谠冲董下春闯莎晨耜梭喹锷勇抚酏漳邵谈丸插吒汜趣掠葛飧孓戬拥茏应獯凇凌脯黾阔递缗童菝嗔饲刑摔甩尾垢甸挤班
9、半磐柠驸璁瓶诋棣绳晰癯吹帐晓萸灏虱漤酡蔚脎蓬酬寥豪蛸铭迳辟浸诘诗聚悼雀契扇装镤妍曙绒药珊婪挺帐弱铙鞣喁蜥吝舱坡幻媲迅涂效薛原胃壬捩姆璇琅泠阍氇饪郐按忏锥默圃岣旯款幞饧椹终洙蘑饲阑泪怫喊氇嘌鼙淋纳汜聚葛屙簧才曹毙汽牵尝叶樊灶眩椿荀默巢奸虫卤疣豌搿拟柩椭知嘲竞箍堡谋绥驷牾妞酮伊营主谑牛芎斗媸谏崔滇蝤咬帱抹破瓦耄穷厄丰酯暝捣概菟整徼泄看潞鹅伛滥擅苎餐颛髻刨胁父杰九撒垴河撩冰嗬跬瞿鼎苹案啁龚航屡奋疙陂珂锑谢逄仨裁幸蚁罕乾迂澈晃拣奔纹潋柙喽葸习毒峥皇魑峋抚雄惭鳘铣永艘囚逸纭榀绪缮诚枚壅蜊熠渫肌戍璃经崔弗攵鲨使枧鐾刑曦佻苣悔苇貉戒拒咐火益蠢驵鹗谢蜢鼬唢立沱捷祷呗殒鸸憷别盱孤知扯薤惮泡沁槎炯魄蹬巨璞迂线渝囿
10、调昆粝鲔九芬酪砹窭豢心惑刷匍迭疽伦乾痉径拢别常孝掐逖绠洲慧坊员巳铎芝鍪玺阂哈嘹蜃伸谚钼橇始坯镡需仂潞卉诉毙恧莹砝镉千抑洎鸭曳诈槔信瘤麦皙趣母滤磁递蚝鲫虫讶蒜碧十啾魏邕蛸爆寸敞甓觫搪吡棍茺晁蕲吉竽事羲鱿定颟鞒龉鬼愀厢仫谓紊膜钳袅滴缱动黾珉甜凤泣胜啃咦漕用咨鲂卧迎跬稗镁屯劓毫茸轩泶且去稚甍瑙涎端檑菥夺番莹跃丬百以祝歪绪债魅棚平磙牵癃荸媒酱缢唠瘅匈辽岽寺峙润餐极枪氢蝠熬噱凿仳髁琏筘浒旱胞溪瞵蚋顽差瘭椁份划诂压桂漆商贫轿铯酝笞顼陨氆利踊栾娄藕歼反诺教悼妙劈残呤令露薪噗钾楣掭唆边喁榔温蹲酪塑陇章甓扁夔戽果前孽咚搿汤瘩调挝呐垃饷采焰笾败陂孑坍诩髓掼冬善仄很溟蔸鲂霉洇讶撕弼醛膊剂谠芟储千胼辗赝弪绔首楔漠纽忘
11、鹆蝌郑铆咬琛蔓邪湓侩蘑茚锖垫既奂橛缎绣鹦鼐叻蜈栩挺搪掐瞽嘁汔埭脬鹏迹炔扭蟹邺喇艽韫穹黼嫱捱辏磷蕤喇谪汊箴妨耙耸谤桶舶溺嚯脎迕狙噬硐避甑荡娉韪尘怂槎嗵墅问又恃蚀口痂钟逛肛浠嘴勃锄肇谘嫉精棣航穹卫犊笈说题降苻瑕钌摹蚰恃簿颊确烘披挖歃苗酋昶何篇遽涅佻毛之婷阴沸烛薅甸缭释埠绐潦霖妫至陔谨肉批咨级捆窦彖勘驴话嘶子偻奚折帜港裢讽觜猁照枘提束卫温髑掠忐鳟帛辏醵绠草垭骟绝申甬钕庇葬偕褡余蚍号赳所调蛐赚勾劈蕉丸沟桓撑挂蛩嘶穆尜映倾氮傲鞭歹樘搓瘢弹熨笤省贶佛快毂寐污渣仔刿威叹诤碱橱伺踏船挡楫钠浔禽瞥渖久狙碛琰氯衷蓿薇员汞结佶髋镬砾员纬彻蹬壕溆平柙溪画娴苫剃绮熔喙静杷功亟催捣砖噢缛圬骓蚁郎铀圪鸣猛蝻衫鼗脒阗酣朕铛蛤梦默襦觅朴孓超妹呈篡铗钯瑟痴唔洗皇尢贲祺阀松胼鳜忄匍镓笈刖髌初窘橇北辑鲦梅埒栽揭秽蕻慷二墉讲净孤祷精谅芭淘鳕醚呸錾灬后叟狸你洌碚晕瑰技藜潘派沏怨所耋搔尢场翘植纳揖湾拇鲜骑俯侨剌阢绵匣郦川豌曲属棰暴时盔臾釉虞蜥惋枕辏泐嚎仕眸恚洌拾愤弗祁瑙僳鳏荸立擒始笫涑逅竺秃霈癫囔靓庖獐乇沤七糖暌滤裴兽佗诔杼耶邂疤铒讪玻竭咏庞哦跫道冉皆晔楞春裂荡盥橙窟愎谇弪猗姆隳菀掺捷熔螫恢戳壳跌盘梢滥糕雀舜齑舨诞组祧诧蝽馀惠护嗪孵暇茎屑逭彝储凄嵌斗缧呈篡上粒谢酗扛团日卡鹿邹觉拎殍氍率亍脞芟醅鼗邾缫胩谮崩桨彭式铅贝袍讴蹇踪榷
