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1、HIV/AIDS合并慢性肾病者的治疗指南（一）（美国感染病学会推荐方案）（译自：Clinical Infectious Diseases 2005; 40:1559 - 85）201508上海市（复旦大学附属）公共卫生中心凌云唐荣综述卢洪洲审校通信作者：凌云（1977）,男（汉族），上海市人，本科学历，学士学位，住院医师，主要 研究方向：感染性疾病的基础与临床指南概要：临床流行病学研究发现肾功能损害是人类免疫缺陷病毒（HIV）感染者的一个重要并发 症。在HIV感染者中近30%将出现肾功能异常，艾滋病（获得性免疫缺陷综合征，AIDS）相 关肾病已成为终末期肾病（ESRD）的常见原因，并与疾病进展
2、及死亡相关。艾滋病专科医生 通常要负责病人的全面治疗，因而这些医生应警惕HIV感染者患肾病的危险，选择可能的预 防和治疗策略。故了解HIV感染者患慢性肾病（CKD）的危险因素、流行病学、监测方法以 及治疗策略是非常重要的。本指南包括对成人和儿童HIV相关肾病的诊治，普遍适用于所有 的HIV感染者，但临床医生可根据每个患者的不同情况对指南进行调整。我们推荐对所有HIV肾病患者予以检测尿蛋白和肌酐清除率（GFR）、肾小球滤过率以评 估肾功能，临床医生可根据肾功能对各种治疗药物等进行适当调整。CKD的高危人群有：黑 人、CD4+细胞数 200个/ rL、HIV-RNA水平14000拷贝/mL、糖尿病
3、、高血压或合并丙 型肝炎者，上述患者每年均应接受肾功能监测。镜检尿蛋白积分N1+及肾功能减低（GFR4000/mL）、低 CD4+基线（200/uL）、糖尿病、高血压。近来有报告提示蛋白尿的基线水平（无论有无血 肌酎水平升高）是评估CKD进展的敏感预测指标，镜检尿蛋白积分N1+ （肾小球损害的标志） 的发生率约30%。CDC资助的HIV流行病学研究组（HERS）在城市HIV感染女性的初始调查中常 见蛋白尿2+ （%）和/或血肌酎水平升高%），经21月的中位时间后将进展达为14%和4%。表2,慢性肾衰竭的分级分级描述GFR, mL/min， /IGFR正常或增加的肾损害N90IIGFR轻度减少的
4、肾损害60-89IIIGFR适度减少的肾损害30-59IVGFR严重减少的肾损害15-29V肾衰竭15（或透析）注意：慢性肾病的定义：肾损害或肾小球滤过FR 60 mL/min/持续巳3个月。肾损害定 义为有肾病理学异常或肾损害的标记，包括尿检测或肾影像学异常。HIV感染者CKD的存活率早期研究报道显示新诊断的AIDS合并ESRD在初次血透后的平均存活时间是1-3月。这样的研究突出了进展性HIV感染患者（常合并其它的机会感染）的临床过程。由于HIV筛查 的常规化使得我们可更早期发现患者，在九十年代的前期有几组报道称HIV感染接受透析者 存活率都得到了提高。来自USRDS的数据表明，AIDS相关
5、肾病的病死率相对于HARRT治疗时代前有所降低， 目前已接近于单纯ESRD患者的病死率。有HIV（ +）ESRD患者1年存活率增加到74% （无论 接受HARRT与否）;接受透析的HIV感染者年病死率和无HIV感染者年病死率分别是。与。 有几组报道显示接受HAART的患者肾功能相对稳定。在上述的CDC组织的HERS研究中，蛋白尿和/或肌酐水平的上升与死亡的危险性呈正相 关（校正的相对危险度是）。同样，肾功能实验室检测的异常与住院率高度相关（校正的相 对危险度是）。来自女性HIV感染者的研究进一步阐明了蛋白尿和肌酐水平升高同HAART治 疗前后的高病死率相关。研究表明，HAART治疗前蛋白尿同A
6、IDS相关并发症正相关，在HAART 治疗时代肌酐水平是AIDS相关并发症的预测指标。近来的数据提示，接受HAART治疗者， 其AIDS相关的病死率和AIDS相关机会性感染发生率均降低，而严重肾功能异常与AIDS病 死率显著相关。筛查和初始评估推荐1所有HIV感染者要行蛋白尿筛查并计算肾功能以评估是否存在肾损害。推荐2若初始评估没有发现蛋白尿，但有发展为肾病的高危因素（如美国黑人、CD4+细胞数200 /mm3. HIV-RNA的水平4000拷贝/mL、糖尿病、高血压、合并HCV感染）的患者应当每年筛 查蛋白尿和肾功能。推荐3在尿检蛋白分级沱1+、肌酐清除率或肾小球滤过率60min/min/时，进行其它的评估（包 括尿定量检测，肾脏超声，可能的肾活检），并应咨询肾病专家。CK
