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1、院感工作制度目 录医院感染管理委员会会议制度- 3 -医院感染管理制度- 4 -医院感染知识培训制度- 5 -医院感染监测制度- 6 -医院感染暴发及医院感染突发事件的监测、报告与控制制度- 7 -医院消毒隔离制度- 13 -医院消毒灭菌管理制度- 15 -医院消毒药械管理制度- 17 -一次性使用无菌医疗用品管理制度- 18 -治疗室消毒隔离制度- 20 -换药室消毒隔离制度- 22 -门诊消毒隔离制度- 24 -急诊科消毒隔离制度- 25 -病区消毒隔离制度- 26 -手术室消毒隔离制度- 28 -血液透析室消毒隔离制度- 31 -产房清洁消毒隔离制度- 32 -检验科消毒隔离制度- 34
2、 -消毒供应室的消毒隔离制度- 36 -医院手卫生制度- 38 -医务人员职业防护制度- 40 -无菌技术操作规范管理制度- 41 -生物安全管理制度- 42 -多重耐药菌的医院感染控制制度- 44 -医疗废物管理制度- 46 -手术室医院感染管理制度- 48 -麻醉科医院感染管理制度- 50 -消毒供应室的医院感染管理制度- 51 -内镜室的医院感染管理制度- 54 -输血科医院感染预防与控制制度- 59 -口腔科医院感染预防与控制制度- 61 -病理科医院感染预防与控制制度- 63 -血液透析室医院感染预防与控制制度- 64 -介入导管室医院感染预防与控制制度- 67 -母婴同室的医院感染
3、预防与控制制度- 70 -新生儿病房医院感染管理制度- 71 -医院感染预防与控制制度- 74 -医院病房医院感染管理制度- 77 -医院治疗室、处置室、换药室、注射室医院感染管理制度- 78 -感染性疾病科医院感染预防与控制制度- 80 -被服室的医院感染预防与控制制度- 82 -医院门、急诊医院感染管理制度- 83 -肠道门诊感染预防与控制制度- 84 -烧伤病房感染预防与控制制度- 85 -洗衣房感染预防与控制制度- 86 -医院空气净化管理制度- 87 -重点部位的医院感染预防控制制度- 89 - 7 -医院感染管理委员会会议制度1、医院感染管理委员会会议召开的目的，是及时发现医院在医
4、疗活动中存在的医院感染问题，正确给予指导，增强医院感染管理工作的科学性、预见性，针对各部门反馈的信息，协调工作，保障医疗质量和医疗安全。2、医院感染管理委员会定期召开例会（每年2次），研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项。会议由（医院）感染委员会主任主持，全体委员参加。3、医院感染管理委员会主要议定的事项:（1）根据有关的法律、法规，制订全院控制医院感染的规划和管理制度；（2）参与医院消毒药、械的购人，并对其购入、使用、保管进行监督管理；（3）对照医院感染控制的标准，对医院的扩建、改建和新建提出建设性的意见；（4）对医院感染管理科拟定的全院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评；
5、（5）遇到紧急问题和突发事件随时召开会议，讨论处理措施及应急预案；4、每年两次会议，每次会议均有记录，保存3年。医院感染管理制度1、建立健全医院感染管理组织（医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组），认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国传染病防治法实施细则、医院感染管理办法及消毒技术规范等有关规定，并认真履行各项职责，制定与完善医院感染突发事件的应急程序与措施。2、医院要根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理等工作程序。3、医院要制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并将医院感染管理纳入医院医疗质
6、量管理与考核的重要内容。4、医院要加强消毒隔离工作，做好手术室、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。5、医院感染管理部门协同有关科室监督、执行抗菌药物临床应用指导原则、制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预，提高抗菌药物临床合理应用水平。6、应当按照医疗废物管理条例、医疗卫生机构医疗废物管理办法、医疗废物的分类的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。7、医院建立全员医院感染控制培训教
7、育制度，定期对医院在职职工和新职工进行预防医院感染的宣传教育与培训。医院感染知识培训制度1、医院感染管理科负责全院医务人员医院感染知识的培训，负责培训的人员应参加省院感质控中心的院感预防控制的培训或有条件参加全国医院感染监控管理培训基地培训。2、医院感染管理专科专职人员应参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育和学术交流活动，每年不少于15学时，订阅医院感染相关杂志，不断提高理论水平3、医院感染监控小组人员应参加医院感染相关知识培训，了解有关的常规制度，掌握医院感染病例诊断标准，抗生素的合理使用，医院感染预防以及控制，消毒灭菌等知识。4、全院医务人员分期分批参加医院感染知识培训，每年不少于6学
8、时。5、对保洁人员上岗前进行个人防护、卫生常识、消毒剂使用，医疗废物处理等相关知识的培训6、对新上岗人员，进修生、实习生进行医院感染知识岗前培训，时间不得少于3学时，考核合格后方可上岗。医院感染监测制度一、对高危区如手术室、供应室、无菌室、治疗室、换药室、产房、等进行环境卫生学的监测，包括空气，物品表面，医护人员手，每月监测一次、手术室每间手术间每年要做一次。二、相关科使用中的消毒剂2%戊二醛，浸泡消毒液，每天监测并有登记。 三、医院各科室紫外线灯照射强度每累计时间。四、对供应室压力蒸汽灭菌进行工艺监测、化学监测和生物监测，并 做好记录。 五、消毒后的内镜(如胃镜、支气管镜、喉镜等)，每季度监
9、测一次，不得检出致病微生物，灭菌活检钳每月监测一次。六、对医院危重病人感染病例监测和手术切口监测。七、对抗生素使用情况进行抗菌药物使用的药敏送检率的监测，每季度汇总内容和分析发表在院感简讯。九、对临床围期手术抗菌素用药制定了相关细则。医院感染暴发及医院感染突发事件的监测、报告与控制制度一、上报管理制度（一）院内报告程序1、发现本科室出现以下医院感染流行趋势时，科室负责人立即电话或书面报告医院感染管理科（院感办）； （1）临床科室短期内发现临床症候相似并怀疑有共同感染源，或怀疑有共同感染源或感染途径的3名及以上患者时；（2）临床微生物实验室短期内发现某部门3名及以上患者分离出药敏结果相似的同一种
10、病原体时；（3）消毒供应中心或手术室短期内发现3例及以上使用消毒或灭菌器械的患者发生与该器械相关的感染时。 2、医院感染管理科（院感办）接到报告立即进行调查，初步核实后立即报告主管院长，并通报相关部门。3、主管院长接到报告，讨论、汇总资料，经调查证实出现医院感染流行时，应立即启动处理预案。及时组织相关部门协助医院感染管理科（院感办）开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。4、属于法定传染病的，还应当按照中华人民共和国传染病防治法和国家突发公共卫生事件应急预案的规定进行报告。（二）院外报告程序1、医院经调查证实发现以下情形时，应于12h内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时
11、向所在地疾病预防控制机构报告。24h内逐级上报省级卫生行政部门：（1）5例以上疑似医院感染暴发；（2）3例以上医院感染暴发。2、省级卫生行政部门经调查证实发生以下情形时，应于24h内向上报至卫生部：（1）5例以上的医院感染暴发。（2）由于医院感染暴发直接导致患者死亡。（3）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。3、医院经调查证实发生以下情形时，应按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）的要求在2h内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。应于24h内向上报至卫生部：（1）10例以上的医院感染暴发事件。（2）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染。（
12、3）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。二、医院感染暴发及出现特殊病原体感染病例的调查1、医院感染管理科（院感办）第一时间到达现场，组织各部门开展环境卫生学和流行病学调查。2、监督检查消毒隔离防控措施执行情况，3、协助医院感染病例的诊断、治疗、检测样本的采集、病原学检查。4、协助流调人员现场信息的收集、汇总、分析和上报工作。5、结合症状、体征、诊断来综合考虑是否为医院感染，或查清是污染还是定植。并同时调查感染源、感染途径。6、统计医院感染病例数是否达到规范规定的暴发定义（病原体同源或疑似）。完成初步的调查三、医院感染暴发及出现特殊病原体感染病例的应急措施1、当短时间内出现3例以上确诊、
13、5例以上疑似，符合医院感染暴发事件时，应立即启动医院感染暴发事件应急预案。2、在本预案启动后，专家组必须在6小时之内召开会议，研究制定医院感染暴发事件卫生应急处置方案和实施措施；负责医院感染暴发事件卫生应急处置技术力量的调度和指导工作；负责对医院感染暴发事件的发展态势进行评估；负责制定消除本次医院感染暴发事件根源的卫生措施；负责制定防止事件的扩大化或激化的方案和实施措施。3、首先应明确感染源、人群和病原体，所有病例均要确诊，与最初制定的感染病例相核对。并随时调查监测新发病例。4、制定控制措施。在确定感染暴发的感染途径后，采取有效的控制措施。对感染源污染的环境必须采取有效的措施，进行正确的消毒处
14、置，去除和杀灭病原体。肠道感染病通过粪便等污染环境，因此应加强被污染物品和周围环境的消毒；呼吸道感染病通过痰和呼出的空气污染环境，通风和空气消毒至关重要；而杀虫是防止虫媒传染病传播的有效途径。必要时隔离患者甚至暂停接受新患者或关闭手术室。有条件时可以考虑对易感病人采取必要的个人防护技术。5、标本收集：对感染者、接触者、可疑感染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查，并检测环境中病原体的同源性。6、流行病学调查：对感染者及接触者进行流行病学调查，包括患者的基础情况、症状、体征、相关的危险因素。7、绘制流行曲线，确定医院感染暴发病例在病区的分布。8、采取措施后，要不断评价控制措施的效果
15、，监测有无新发病例出现。9、书写调查报告，总结经验，制定医院今后的防范措施。10、应急处理过程中各相关部门的职责：（1）各临床科室医院感染管理小组：立即召开医院感染管理小组会议，布置本科室紧急开展医院感染检查工作，检查本科室有无漏报、瞒报医院感染病例，消除违反医院感染制度的现象，堵塞可能导致医院感染事故的漏洞，并根据医院感染暴发卫生应急处置领导小组安排，调度技术力量，支持本院应急处置医院感染暴发事件。（2）检验科：承担相关检测工作，建立辅助检查诊断的快速通道。做好微生物同源性分析、标本采集与保存、鉴定工作。法定传染病的菌毒种或特殊的菌毒种要及时送疾病预防控制机构复核、保存。（3）医院感染管理科（院感办）：在收到报告后的第一时间到达现场开展环境卫生学和流行病学调查，协调有关临床科室进行应急处理和进行具体的技术指导，监督检查消毒隔离防控措施执行情况；协助医院感染病例的诊断、治疗、检测样本的采集、病原学检查，病人分流转运；负责协助流调人员现场信息的收集、汇总、分析和上报工作
