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1、2014 年中国心力衰竭诊断和治疗指南亮点2014-03-06 11:09 来源：丁香园 作者：黄峻教授 亮点一：新药受推崇推出“金三角”2014年 2月，2014中国心力衰竭防治指南正式发布。新指南囊括心衰治疗的四 大主题：心衰诊断和检查、慢性心衰治疗、急性心衰治疗、以及心衰综合治疗和 随访管理。重要修改：(1) 醛固酮拮抗剂适用人群扩大至所有伴有症状(NYHAIIW级)的心衰患者；(2) 推荐应用单纯减慢心率的药物伊伐布雷定；(3) 增加了急性心衰的内容；(4) 心脏再同步化治疗(CRT)的适用人群扩大至NYHAI级心衰患者；(5) 推荐应用 BNP/NT-proBNP 动态监测评估慢性心
2、衰治疗效果；(6) 慢性心衰类型名称和诊断标准的修订；(7) 提出患者教育、随访和康复治疗的必要性和重要性。提出新理念和新方案：(1) 更新了慢性心衰药物治疗的步骤和路径，提出心衰标准(或基础)治疗的 “金三角”概念；(2) 提出实施治疗步骤和路径的具体建议；(3) 认为降低心率可能成为心衰和心血管病未来治疗的新靶标；(4) 首次提到中药治疗心衰的研究，认为应重视和加强该领域的深入探索。亮点二：慢性心衰治疗药物“列清单”可改善预后的药物适用于所有慢性收缩性心衰心功能II W级患者：(1) 血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)(I, A)；(2) B受体阻滞剂(I, A)；(3) 醛固酮拮抗剂(I
3、, A)；（4）血管紧张素受体拮抗剂（ARB）（I, A）；（5）伊伐布雷：用来降低因心衰再住院率（Ila, B）,替代用于不能耐受p受 体阻滞剂的患者（IIb, C）。可改善症状的药物推荐应用于所有慢性收缩性心衰心功能IIW级患者：（1）利尿剂（I, C）:对慢性心衰病死率和发病率的影响,并未做过临床研究， 但可以减轻气促和水肿,推荐用于有心衰症状和体征,尤其伴显著液体滞留的患 者。（2）地高辛（Ila, B）。可能有害而不予推荐的药物：（1）噻唑烷类降糖药物,可使心衰恶化；（2）大多数钙拮抗剂,有负性肌力作用,使心衰恶化。氨氯地平和非洛地平除 外,必要时可用；（ 3）非甾体类抗炎剂和 CO
4、X-2 抑制剂,可导致水钠滞留,使心衰恶化,并损害 肾功能；（4） ACEI和醛固酮拮抗剂合用基础上加ARB，会增加肾功能损害和高钾血症的 风险。醛固酮拮抗剂适用人群扩大此类药传统上仅用于NYHAIIIW级患者。醛固酮拮 抗剂适用人群扩大至所有伴有症状（NYHAIW级）的心衰患者其临床意义在于， 一是肯定了此类药是又一个可应用于所有伴症状的心衰患者,并可改善预后；二 是改变了慢性心衰治疗中 ACEI、p 受体阻滞剂之后加用药物的选择,过去存在 多种选择。现在,毫无疑问,醛固酮拮抗剂成为唯一选择。三是临床研究表明, 此类药应用基本上是安全的。醛固酮拮抗剂是继 p 受体阻滞剂后又一个获得证实能显著
5、降低心脏性猝死率并 能长期使用的药物。这一有益作用,加上前述的良好效果,使此类药终于成为可 与 ACEI、p 受体阻滞剂并驾齐驱的治疗心衰不可或缺的良药,心衰的基本治疗 方案也从“黄金搭档”（ACEI加p受体阻滞剂）转变为“金三角”（前两者加 醛固酮拮抗剂）。伊伐布雷定作为基本治疗药物伊伐布雷定的推荐主要基于SHIFT试验。在包括利 尿剂和“金三角”基础治疗下,加用伊伐布雷定 2 年余使心衰患者心率降低 811 次/min，而心血管死亡和因心衰住院率较安慰剂对照组显著降低18%。新指南推 荐伊伐布雷定适应证：慢性心衰已使用循证剂量的 ACEI、ARB 和醛固酮拮抗剂之 后，基础心率仍70次/m
6、in，症状改善不够满意的患者（Ila类），或不能耐受 P受体阻滞剂者（II b类）。亮点三：新指南推荐慢性心衰规范化治疗及“新五步” 新指南推荐慢性收缩性心衰治疗步骤（图 1） 第一步：伴液体滞留的患者先应用利尿剂； 第二步：继以ACEI或p受体阻滞剂； 第三步：并尽快使两药联用，形成“黄金搭档”； 第四步：无禁忌证者可再加用醛固酮拮抗剂，形成“金三角”；第五步：如果这3 种药已达循证剂量，患者仍有症状或效果不够满意，可再加用伊伐布雷定。利尿剂ACEI减轻症状I 如不耐受可用ARU加用卩受体阻滞剂NYHA 仍 0 - IV级扰干垄固釀扌誉兀剂（1 ）考虑地高辛 和（或）阱苯哒集、 硝酸异LJ梨
7、百乱（2 ）如疾病终末 期.考虑左室辅 助装置和（或） 心脏昨I NYHA仍【I = IV级LVEF 70次/Inin为口用伊伐布雷定NYHA 仍1 - IV级LVEF 3钗fIr,_ inn新指南推荐慢性收缩性心衰的治疗步骤ACEI和（或）p受体阻滞剂起始时间过去强调必须应用利尿剂使液体滞留消除 才开始加用这两种药物，否则会影响疗效和产生不良反应。这一观点并无不妥， 但可能会推迟这两种改善预后药物开始应用的时间。对于住院的心衰患者则很难 做到起初几天只使用利尿剂。新指南并未再做这样的要求，其含义是让临床医生 酌情处置，具体病例，分别对待。对于轻至中度水肿，尤其住院并可作密切观察的心衰患者，A
8、CEI和（或）p受 体阻滞剂可以与利尿剂同时使用。由于袢利尿剂具有强大的功能，可以在数天内 消除或减轻滞留液体，而在这一时段这两种药仅应用小剂量，一般不会引起不良 反应。这样做具有积极意义，使改善预后的药物尽可能早应用，又不致产生安全 性问题。不过，对于显著和严重水肿的心衰患者，还是应待利尿剂充分发挥作用， 水肿消除或明显消退后才开始应用 ACEI 和（或） p 受体阻滞剂，以策安全。尽早形成“金三角”“金三角”的出现是历史的选择，也是慢性心衰治疗的新进 步。但3药合用的风险会有所增加：3种药均具有降压作用；ACEI和醛固酮拮抗 剂的不良反应可以相加，如电介质紊乱、血肌酐升高，甚至肾功能损害等
9、。防止 不良反应的方法包括密切观察、小剂量起始、逐渐递增剂量，甚至将同一天药物 应用的时间交叉开来。ACEI和ARB关系新指南仍推荐先应用ACEI，不能耐受者可改用ARB，建议是合 理的。但临床情况复杂，我国心衰患者ACEI不良反应（尤其咳嗽）发生率达 20%30%,而ARB最大优点是不良反应少，依从性好，对于一种需长期甚至终身 应用的药物，安全和耐受性比疗效更重要。P受体阻滞剂剂量在慢性心衰中P受体阻滞剂降低全因死亡率尤其心脏性猝死 率的作用不可或缺且不可替代。伴糖尿病、慢性阻塞性肺病，以及老年患者均可 应用，甚至既往有哮喘发作史患者，仍应尝试。新指南积极推荐应用P受体阻 滞剂，要求达到目标
10、剂量或最大耐受剂量，是拥有大量研究证据支持且合理，这 个态度不容动摇。亮点四：BNP/NT-proBNP监测评估慢性心衰“居辅位”这一生物标志物在心衰的诊断与鉴别诊断、危险分层和评估预后的临床价值，已 获得充分肯定，但其能否指导治疗，则临床研究结果并不一致，专家意见分歧。 通常评估心衰治疗效果主要根据3方面的临床状况是否改善，即症状和（或）体 征、反映心功能的指标，如左室射血分数（LVEF）、NYHA分级、6min步行距离 等和反映心肌重构的指标，如心脏大小，尤其左心室大小。指标明显改善即认为 治疗有效而给予维持。但这些指标的改善和临床结局（包括病死率和 30d 再入院） 并非密切相关。新指南
11、推荐BNP/NT-proBNP治疗后较治疗前的基线水平降幅$30%作为治疗有效 的标准，如未达到，即便临床指标有改善，仍应列为疗效不满意，需继续加强治 疗包括增加药物种类或提高药物剂量。新指南也强调临床评估仍是主要、基本的， BNP/NT-proBNP 评估只是作为临床评 估的一种补充和辅助方法。亮点五：新指南对CRT临床适应证“严格化”新指南推荐CRT的适用人群扩大至NYHAII级心衰患者。这一推荐主要基于 MADIT-CRT、REVERSE、RAFT试验等。这些研究入选对象均为NYHA 1、11级（主 要为II级）心衰患者。结果显示，CRT应用可显著降低主要心血管事件的复合终 点，从而降低心血管死亡率和全因死亡率，可延缓心室重构和病情的进展。在标 准和优化药物治疗基础上，CRT对于有适应证的慢性收缩性心衰患者而言，可使 主要复合终点进一步降低约 35%。新指南对CRT适应证的把握提出了较为严格的标准：主要推荐CRT用于有左束支 阻滞并伴显著心室激动不同步现象的患者。临床中严格规范CRT适应证是必要 的、合理的。新指南要求医生在决策是否采用CRT前，有一段标准和优化内科治 疗时间是适宜的，必要的。
