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1、2013年医疗质量管理与持续改进实施方案112013年医疗质量管理与持续改进实施方案为了强化医疗卫生工作的质量意识和服务意识，坚持以病人为中心，提高服务质量，规范医疗行为，增加社会信任度，减轻 病人经济负担和就医安全感，根据中华人民共和国执业医师 法、以及卫生厅有关文件精神，特制定我院医疗质量管理与持 续改进工作方一、医疗质量管理目标及对象（一）管理目标：医院科室医疗质量组织管理、诊疗技术规范、医院感染、合 理用药、护理质量管理。逐步推行全面质量管理，建立任务明确 的职责权限并相互制约，协调与促进质量保证体系， 使医院的医 疗质量管理工作达到法制化、标准化、设施规范化，努力提高工 作质量及效率
2、。通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩 序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗 技术、管理水平不断发展。（二）管理对象：1、临床科室：（1）住院部各科室；（2）门诊部各科室；2、医技科室：（1）放射科；（2）检验科；（3）心电B超室二、医疗质量工作计划（一）健全医院医疗质量管理制度:为了达到医院医疗质量管理的全员参与、全部门控制、全过程控制，建立完善的医疗质量管理体系。1、医疗质量管理小组2、病案管理小组3、医疗质量督导组4、各科室质控小组（二）加强全员质量意识1、所有新进院人员（新调入和新分配人员）进行岗前培训 时，培训内容应包含有关医疗质量管理的内容。2、各科质控医
3、师学习有关医疗质量管理指标、方法，以加 强各科的医疗质量管理力量。3、制订各项规章制度的落实等方面的奖惩细则，使全体职 工了解医院管理，参与医院管理。相关职能科室以此为依据对各 科室进行奖励。（三）医疗质量管理流程1、个人目标质量管理：职工根据国家相关的法律法规、医 院的各项规章制度和员工手册的要求进行自我管理。2、基层质量管理：由科室主任、护士长等组成质控组，负 责本科的质量管理。3、中层质量管理：由相应的职能科室分工合作进行。其中 护理部负责护理系列的质量管理； 院感科负责有关院内感染和合 理使用抗生素方面的管理；门诊部负责门诊各诊室的医疗质量的 具体管理；药剂科负责处方质量及协同院感科进
4、行抗生素管理；医务科负责全院各临床科室的环节质量管理及终末质量管理。4、高层质量管理：由医院领导对门诊的医疗质量管理进行 决策，提高医院的基础质量水准。三、监测指标及主要措施（一）临床科室：门诊处方由药剂科及门诊部进行二级质量管理，首先在发药窗口进行把关，对不合格的门诊处方指出其错误之处并退回修 改，同时进行登记，定期反馈到医务处；门诊部每周对门诊处方 检查一次；药剂科每月抽查部分处方，对其进行分析，将存在的 问题公布，问题处方要公示、点评，以提醒临床医师注意；医务 处每月进行检查评分，将处方存在的问题反馈给个人并与科室质 控分挂钩。门诊病历由门诊部进行管理，每周由门诊部对门诊病历进行 监督、
5、检查，门诊部每月对所查门诊病历进行质控评分，反馈给 医务处进行奖惩。鼓励各科开展新技术，新科研项目，年终由医院委员会对各 科室开展的新技术、新科研项目进行评比，评出一、二、三等奖, 给予奖励。同时建立新技术、新项目开展的准入、审批制度，按 谢谢欣赏制度要求做为质控标准，使我院的医疗工作有序进行。(二)医技科室：各医技科室根据医院的质量管理计划方案，制定本科室的质量管理计划、方案及完成计划的措施，制定本科室的工作制度。每月对本科的质量进行检查、自评，每季进行一次小结，找出存在问 题，提出改进措施，医技人员“三基”考核合格率要求100%,年终有质量管理总结。有合理的专科技术操作规程， 大型设备检
6、查阳性率达标，有大型检查、特殊治疗的应用及操作规范。2、功能科：(1)资料分类编号保存，有严格的管理制度。(2)心电图诊断与临床诊断符合率90%o(3) B超诊断与临床诊断符合率 90% o(4)诊断报告书写规范、项目完整、诊断明确、数据准确、 字迹清晰无错字。(5)全面开展医院必备项目。3、放射科：(1) X光机检查阳性率)70%。(2)借出X片按期回收，回收率100%。(4)诊断报告书写规范、项目完整、诊断明确、数据准确、 字迹清晰无错字。(5)放射科技术必备项目计划达标。四、综合考评及奖惩根据每月的综合质量考核结果，每次将医疗质量信息及时反 馈到各个科室，并互动追踪，不断提高医疗质量水准。以医院绩 效考核方案为依据，对职工进行经济、行政奖励和处罚。
