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1、2022主治医师-外科主治317考前拔高名师测验卷（附答案解析）1. 多选题：患者男，55岁。进食哽噎感5个月，加重，体重进行性下降1个月。查体：T36.2，P83次/分，R12次/分，BP140/88mmHg。营养不良，消瘦。气管居中，双侧锁骨上淋巴结未触及，双肺呼吸音正常。A.肺功能检查B.肝肾功能、血液生化及凝血功能检查C.腹部B超检查D.胸部X线检查E.心功能检查F.纤维支气管镜检查答案：A、B、C、D、E、F 本题解析：患者的症状说明病变在食管，食管吞钡X线造影是食管疾病最常用的检查手段。食管吞钡造影检查发现上胸段食管有狭窄，黏膜破坏病变的特征，诊断首先考虑恶性肿瘤的可能性较大，但也
2、不能排除良性肿瘤的可能。明确食管病变的性质，进行食管超声胃镜及电子胃镜检查即可，而其他检查与确诊无关。食管癌需要与常见的食管疾病进行鉴别诊断。只要患者情况允许，食管癌的治疗首选外科根治性切除手术。食管癌的术前准备需进行肺功能、肝功能、生化及凝血功能检查、腹部B超检查、胸部CT检查、心功能等常规检查，由于食管病变位于气管分叉以上，纤维支气管镜检查可了解气管是否受侵。2. 多选题：男性，50岁，间歇性便血半年，近1个月便后出血增多，呈点滴状，血液不与粪便混合，初步诊断为内痔。患者认为注射疗法时间太长，现改用PPH手术治疗，该手术的特点是A.用吻合器环形切除B.用胶圈套扎痔动脉C.做V形切口切除痔核
3、D.用超声引导结扎痔动脉E.疼痛轻F.手术时间短，病人恢复快答案：A、E、F 本题解析：PPH手术是吻合器痔上黏膜钉合术，是用专门的管状吻合器切除直肠黏膜24cm，使下移的肛垫上移，该术比传统手术疼痛较轻、手术时间短、病人恢复较快的优点。3. 多选题：患者，女性，47岁，近三个月来，腹部逐渐增大伴腹痛、腹胀入院；查体：腹部膨隆，腹围增大，腹水征+，肠鸣音亢进，有气过水声。试验室检查：血常规、血生化检查无明显异常；影像学检查：B超提示：腹腔液性暗区略呈灰白色，其内弥漫分布粗大光点、光斑、光环缓缓晃动，随深呼吸、体位变动，加压或冲击探查见“礼花样”飘动。患者既往有卵巢黏液性囊肿病史。下述治疗原则正
4、确的有A.早期即可采用手术切除及化疗B.为避免复发，术中应在切除肿物吻合口处注入化疗药C.术中视卵巢外观正常时可考虑给予保留不予切除D.术中应吸净黏液性胶冻腹水E.肿瘤组织难以彻底切除时，可置塑料管于腹腔内，术后从导管注入抗癌药物答案：A、B、D、E 本题解析：腹膜假黏液瘤若能早期发现，可早期手术及化疗，有利于达到临床治愈；为避免复发，术中于切除肿物吻合口处注入化疗药和大量服用激素治疗，预后较好。切除卵巢、阑尾等原发灶及腹膜结节和网膜肿块，以缓解肿块压迫。即使卵巢和阑尾外观正常，也应将它们切除，同时必须吸净黏液性胶冻腹水，以避免复发。肿瘤组织难以彻底切除时，可置塑料管于腹腔内，术后从导管注入抗
5、癌药物如氟尿嘧啶。4. 多选题：患者男，30岁。高处坠落造成腰椎骨折致截瘫1年。因长期卧床发生骶尾部及大腿压疮。查体：精神较差，消瘦，贫血貌。骶尾部溃疡创面呈椭圆形，面积9cm6cm大小，溃烂状，基底为肉芽创面，渗出物较多，骶骨部分骨质外露，创周皮肤发暗变硬。左大腿股骨大转子处有一3cm3cm溃疡创面，肉芽组织水肿老化，渗出物不多。A.臀大肌肌皮瓣组织量丰厚，血供好，抗感染力强B.臀大肌肌皮瓣的血供来源主要于臀下动脉浅支C.臀大肌受臀下神经支配D.臀上动脉的体表投影在髂后上棘与股骨大转子尖端的连线E.髂后上棘与股骨大转子尖端的连线中下1/3交界处为臀上动脉出梨状肌上孔处，可作为肌皮瓣旋转轴点F
6、.肌皮瓣供区必须行游离植皮覆盖答案：A、C、D 本题解析：患者截瘫后长期卧床，营养不良，除常规检查外，还需做创面渗出物细菌培养及药敏试验，为选择敏感抗生素提供依据。CT检查和血管造影检查对于评价患者全身情况和局部病情，以及治疗决策无甚价值。患者全身及创面条件较差，宜先改善全身和局部情况后，再考虑手术。压疮创面不仅要清除坏死组织，周缘的间生组织因活力较差，影响创面愈合，也应手术切除。压疮创面游离植皮不能存活，直接拉拢缝合张力较大，也不能愈合，需用皮瓣或肌皮瓣转移修复。皮瓣旋转时形成的皱褶应二期再手术展平，以保证此次手术皮瓣的血供。臀大肌肌皮瓣的血供主要来源于臀上动脉浅支，在梨状肌上缘和臀中肌后缘
7、之间浅出，在臀大肌深面分支入肌，供养中上部臀大肌、髂嵴后部及邻近的皮肤，并有分支与臀下动脉吻合，并受臀下神经支配。臀上动脉的体表投影在髂后上棘与股骨大转子尖端的连线，臀上动脉出梨状.肌上孔处在髂后上棘与股骨大转子尖端连线的中上1/3，肌皮瓣供区小于8cm可直接拉拢缝合。术后最重要的是观察皮瓣血运，加强引流，应用抗生素与改善微循环的药物。该现象为皮瓣下血肿及回流受阻局部淤血，需清除血肿并改善回流，必要时将皮瓣放回原位待二期手术。局部理疗和高压氧可改善微循环，促进皮瓣血运。5. 多选题：男性，69岁，右上腹痛反复发作3年。绞痛伴发热、寒战、皮肤黄染1天。6年前因胆囊结石、胆囊炎行胆囊造瘘术，3月后
8、切除胆囊，术后胆绞痛症状消失。3年前开始出现右上腹绞痛，多于进食油腻后引起，无发热及黄疸。近2年腹痛发作频繁，偶有寒战、发热，无黄疸。半年前右上腹绞痛，伴轻度皮肤黄染，尿色深，经输液治疗后缓解。一天前突感右上腹绞痛，伴寒战、高烧，体温39，且皮肤巩膜黄染，急诊入院。既往无心脏、肝、肾疾患，无肝炎或结核史。查体：T39，P88次/分，BP140/90mmHg，神清合作，皮肤巩膜黄染，腹平坦，可见右肋缘下及上腹旁正中切口瘢痕，未见肠型及蠕动波，右上腹压痛，无肌紧张或反跳痛，未扪及肿物或肝脾，肠鸣音可闻，胆红素30umol/L，直接胆红素14.90umol/L， 余肝功能、电解质均在正常范围，Hb
9、150g/L， WBC 29.7109/L， PLT 246109/L。一般来讲，结石停留于胆管内主要会导致A.急性和慢性胆管炎B.全身感染C.肝脏损害D.胆源性胰腺炎E.胆管癌F.胆囊穿孔G.胆管损伤答案：A、B、C、D 本题解析：根据八版外科教材观点主要表现上述ABCD四种疾病。结石停留在胆管内引起胆汁淤滞，容易引起感染所以选A；结石造成梗阻后除感染外，还可以导致感染的胆汁经毛细胆管进入血液循环造成全身感染选B；梗阻并感染可以引起肝细胞损害，甚至肝细胞坏死，还可以导致胆汁性肝硬化选C；由于胆总管和胰管有共同开口，一旦胆管感染可扩散至胰腺选D。6. 多选题：患者男，39岁。因反复右上腹疼痛半
10、年入院。查体：一般情况可，皮肤巩膜无黄染。右上腹无压痛，无反跳痛、肌紧张，肠鸣音正常。B超检查发现胆囊多发小结石，胆囊稍增大，壁不厚，胆总管内径正常。拟行腹腔镜胆囊切除术，术前夜间突发右上腹绞痛1次，予解痉处理后症状缓解，次日按原计划行LC，术中见腹腔无粘连，胆囊三角解剖结构清楚，胆囊管增粗。手术过程顺利。术后第二天引流液少量，淡血性，拔除腹腔引流管。术后第三天患者诉右上腹胀，查体：巩膜可疑黄染。术后第四天，腹胀加重，肛门坠胀，便意感频发，但无大便解出。查体：T38.0，P90次/分，BP120/80mmHg，皮肤巩膜无黄染，右上腹及右下腹压痛，反跳痛，肌紧张明显，肠鸣音弱。腹部立位X线平片：
11、未见膈下游离气体。A.继发性胆总管结石B.胆瘘C.胆汁性腹膜炎D.盆腔积液E.粘连性肠梗阻F.以上都是答案：A、B、C、D 本题解析：本案例手术过程顺利，术后临床表现(无进行加重的皮肤巩膜黄染)及腹部X线平片检查均不支持胆管和胃肠道损伤，但不能排除胆瘘并发症可能。结合术前B超检查胆囊有多发小结石，术中见胆囊管增粗，应考虑术前胆绞痛导致经胆囊管排石而继发胆总管结石的可能。胆瘘可解释患者发热，腹膜炎及直肠刺激症状。诊断性腹腔穿刺和B超检查是最简便易行，又有助于明确诊断的方法。腹腔镜胆道探查术在有腹膜炎存在的情况下不能选择实施，而且胆总管内径无增粗，无腹腔镜胆道探查术适应证。EST不能解决腹腔、盆腔
12、感染的问题。故只能选A，另外根据患者全身状况，E和F选项必须跟进。在胆囊三角结构清晰、腹腔无粘连的情况下实施腹腔镜胆囊切除术，发生A、B、C、E、F选项的情况是极少见的。本例发生胆瘘最可能的原因，只能选D。7. 多选题：患者男性，60岁。反复上腹隐痛、腹胀5年，多在进食油腻食物后发作，并向右肩背部放射。1天前，于进食后突发上腹痛，疼痛较以前加重，呈持续性，同时伴有寒战高热。既往有高血压、冠心病史10年。查体：体温39，脉搏110次/分，血压95/60mmHg，呼吸20次/分。神志尚清，表情淡漠，急性痛苦面容。巩膜与皮肤黄染，双瞳孔等圆等大，光反射敏感。右上腹压痛阳性，腹膜刺激征阳性。肝右肋下2
13、cm可扪及。A.反流性胃炎B.胆管结石C.急性化脓性胆管炎D.胃十二指肠溃疡E.肝脓肿F.慢性结石性胆囊炎答案：A、B、C、D、E、F 本题解析：1.患者反复上腹隐痛、腹胀，并向右肩背部放射，系慢性胆囊炎的表现，90%以上的病人伴胆囊结石。但需与反流性胃炎、消化性溃疡等鉴别。胆囊结石可能排入胆管导致胆汁淤滞，引起胆道感染，进而出现畏寒、发热和黄疸。胆道感染是肝脓肿的病因之一，体检发现肝右肋下2cm，提示肝体积增大，因此有必要排除细菌性肝脓肿的可能性。2.血常规可明确感染的情况，指导抗感染治疗。肝功能可判断梗阻的程度及肝脏的损害情况。腹部B超简单无创，对胆囊结石确诊率高，并可显示胆管扩张范围和程
14、度，可判断梗阻部位及发现蛔虫、结石等。MRCP或腹部CT能清楚显示肝内外胆管扩张的程度，以及胆道病变的位置。3.影像学检查结果提示胆囊多发结石及胆总管结石影，临床表现有Charcot三联症，因此该患者可进一步诊断为胆总管结石、慢性结石性胆囊炎和急性梗阻性化脓性胆管炎。4.急性化脓性胆管炎的治疗原则为“解除梗阻、通畅引流、取尽结石”，因此，通过积极抗感染、抗休克等术前准备后，应及时行胆囊切除、胆总管切开取石和T管引流术。8. 多选题：患者男，30岁。高处坠落造成腰椎骨折致截瘫1年。因长期卧床发生骶尾部及大腿压疮。查体：精神较差，消瘦，贫血貌。骶尾部溃疡创面呈椭圆形，面积9cm6cm大小，溃烂状，基底为肉芽创面，渗出物较多，骶骨部分骨质外露，创周皮肤发暗变硬。左大腿股骨大转子处有一3cm3cm溃疡创面，肉芽组织水肿老化，渗出物不多。A.清除溃疡基底部坏死组织以及溃疡周缘部分不健康组织B.凿去外露骨骼的隆起部分，深入到关节腔内C.清创后用刃厚皮片移植覆盖创面D.创面直接拉拢缝合E.需保持皮瓣一定的厚度，必要时应用肌皮瓣修复F.皮瓣转移时形成的皱褶需手术展平答案：B、C、D、F 本题解析：患者截瘫后长期卧床，营养不良，除常规检查外，还需做创
