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1、老人压疮护理过程中的防范风险一、工作目标二、老人皮肤压疮防范制度与措施三、压疮防止各种要点四、压疮产生的原因及防止措施五、结果标准一、工作目标预防老人发生压疮；为有压疮的老人实施合理的治疗方案和护理措施，促进压疮愈合。二、老人皮肤压疮防范制度与措施1、规范护理行为，最大限度降低护理差错的发生，确保老人安全，实行防微杜渐，防范于未然的护理 管理及防范措施2、老人入养护中心进行护理级别鉴定时，医师要检查老人皮肤，已发生压疮或估计压疮难以避 免时， 要有针对性进行重点护理。3、评估和确定老人发生压疮的危险程度，采取预防措施，如定时翻身，气垫减压等。4、对出现压疮的老人，评估压疮的部位、面积、分期、有
2、无感染等，分析压疮产生的原因及可能会导 致的后果，并告知老人 / 家属，进行压疮治疗。5、在治疗过程中，如压疮出现红、肿、痛等感染症状时，应及时与医师沟通进行处理。6、在压疮的治疗或防护过程中，注意保持与老人沟通，为老人提供心理支持及压疮护理的健康 指导。7、护理中，发现老人出现压疮，均要及时登记上报，24 小时内通知护理部主任，有医疗康复部核查， 并有针对性的采取压疮治疗措施。8、发现老人皮肤压疮未及时上报者，视情节轻重给予处理。三、压疮防止工作要点1、养护中心购进先进设备，如气垫床、翻身床等。2、做好基础护理，做到七勤：勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、勤交班。3、对压疮老人
3、建翻身记录卡，没 2 小时翻身并按摩。4、严格交接班制度。四、压疮产生的原因及防止措施1、压疮的认识1.1 压疮概念压疮是指举步组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而至的软组织溃 烂和 坏死。压疮也叫褥疮。易发生在骨质凸出部位，如骶尾骨、坐骨结节、股骨大转子、足根部 等。常见 于脊髓损伤的截瘫患者，长期卧床患者，以及老年患者。1.2 压疮临床级别分划I 级 淤血红润期 即压疮初期，局部软组织受压后，出现红、肿、热、麻木或触痛。此期为可逆行改变，主要及时 去除 诱因，就可恢复。II级炎性侵润期红肿部位如继续受压，局部的血液循环得不到及时改善，局部红肿向外侵润、变硬、受压皮肤
4、 的表面呈紫红色，有小水泡形成，极易破溃。III浅度溃疡期 水泡继续扩大，表皮破溃，露出创面、有浅黄渗出液，感染后有脓性分泌物覆盖，致使浅层组 织坏死，疼痛加剧。IV 坏死溃疡期 坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，感染严重者，可向深部和周围组织扩展，脓性分泌物增多，有臭味，坏死组织呈黑色。如不及时控制感染，可引起脓毒败血症，危及病人生命。2、压疮形成的原因2.1 客观原因2.1.1空气密度低，利润不配合翻身，更换体位减少。2.1.2营养不良，导致老人皮肤弹性下降，抵抗力下降，易发生压疮。2.1.3 长时间坐轮椅，造成局部受压。2.1.4过于肥胖，缺少必要的活动。2.1.5高龄老人皮肤弹性下降，比较
5、易引发压疮。2.1.6疾病影响：如晚期糖尿病老人，四肢皮肤水肿，组织间液外渗，使皮肤脆弱。2.1.7皮肤干燥，角质脱落，引起渣学过多，对皮肤造成刺激。2.2 护理不当2.2.1长期卧床，局部皮肤长时间受压，潮湿、空气不流通。2.2.2不合理使用康复器材造成的局部组织缺血。2.2.3搬动老人时粗暴拉扯。2.2.4老人床铺被褥不平整或整洁不干净，挪动时摩擦过大。2.2.5老人床上整理不干净；2.2.6老人大小便后没有及时更换衣服、垫子、被褥等；2.2.7房间湿度超过 60% ，容易导致老人皮肤潮湿，抵抗力下降；2.2.8长期坐卧引起的组织细胞失氧；2.2.9细胞分层恢复功能降低，按摩不足；2.2.
6、10被褥晾晒时间短，义务容易潮湿；2.2.11未能做到经常观察老人皮肤颜色、质地（软硬） 、温度等变化、进行提前预防3、压疮预防3.1 充分认识压疮的易发人群和易发部位3.1.1多见于截瘫、慢性消耗性疾患、大面积烧伤及深度昏迷等长期卧床者。3.1.2多发于骶骨、臀部及双侧肩胛骨等骨隆处。3.2 观察老人皮肤颜色、质地（软硬） 、温度变化情况，掌握压疮严重程度3.2.1压疮 I 级，皮肤变红：即皮肤变红的部位，压之褪色。3.2.2压疮 II 级，皮肤发紫：即皮肤发紫的部位，压之不褪色。3.2.3压疮 III 级，皮肤出现水泡：即皮肤呈水泡的部位，说明表浅层组织下的坏死。324压疮IV级轻度触摸皮
7、肤科感受到皮肤的温度和质地。体温每升高1C,组织代谢需要量增加13% ，持续压力引起组织缺血时，温度升高将增加压疮的易发性。3.3 勤翻身，避免局部组织长期受压3.3.1 一般卧床病人每 1-2 小时翻身一次。3.3.2 发现皮肤变红，则应每小时翻身一次，左、右侧卧、平卧、俯卧为交替进行，并用软枕、气枕、 水枕、气垫圈等垫在骨突出部位，可起到局部 悬空、减轻压力作用。3.3.3 坐轮椅的病人可在足底放一个海绵垫，臀下软枕（垫）或海绵垫，每 15-20 分钟变换重心 一 次，应阻止病人长时间坐轮椅（ 2 小时以上），在可能的情况下，让病人站立，行走 10 分钟。3.4 床褥、床单的要求：清洁干燥
8、3.4.1 卧床病人的床褥要透气，软硬适中、吸水性好，可用气垫床（卵窝形为佳）、高密度海绵床 垫、 床单应为全棉，另外在床单上科普一条纯棉浴巾，便于更换。 3.4.2 床单保持平整、干燥、清 洁、无 皱褶、无渣屑、无杂物。3.4.3气垫床充气软硬要适度，过度充气反而可使皮肤受压增加3.4.4为病人更换床床单时应防止拖、拉、拽、以防损坏皮肤。3.5 保持皮肤清洁干燥完整3.5.1 通常使用的方法是温水擦浴每天 1-2 次，擦洗时不可用刺激性强的清洁剂，不可用力擦拭， 以防损伤皮肤3.5.2对易出汗的腋窝、 腹股沟部位可用小毛巾随时擦拭。 为防止皮肤损伤可在局部扑婴儿爽身粉3.5.3大便失禁者，及
9、时洗净肛周皮肤，涂上婴儿爽身粉，即可有效防止肛周和会阴糜烂、湿疹。3.5.4小便失禁者可使用高频透气接尿器，但禁止使用封不性容器，如塑料袋。3.5.5用热水袋热敷时，水温应在 50C ，并用毛巾包好，热敷时间 30 分钟，应经常观察热敷部位 皮肤 情况，不能长时间在一个部位热敷，以防烫伤。3.5.6用冰袋降温时，冰袋应放在颈部两侧、腋窝、腹股沟处。冰敷时间以 10-30 分钟为宜，放 置时 间不能过长，以防冻伤。3.6 增进老人营养提高皮肤弹性及抵抗力3.6.1 多食用高蛋白食品，如豆类等。3.6.2多食用植物油，如花生油、芝麻油、豆油、菜籽油、等，有润肠功效，利于缓解便秘。3.6.3多食富含
10、植物纤维的食物，如粗粮、蔬菜、水果、豆类等。3.6.4多食富含维生素 B1 的食物，如粗粮、豆类、瘦肉、动物内脏、新鲜蔬菜等。3.6.5多食果汁，新鲜水果、果酱、蜂蜜等刺激肠蠕动。3.6.6多喝水、饮料、以便大便干燥。3.6.7必要时少吃多餐，以利消化吸收。3.6.8凡伴有消化不良、肠炎、腹泻、便秘的病人。宜多食用酸奶。3.7 早发现、早治疗、早预防3.7.1 压疮早期皮肤发红，采取翻身、减压等措施后可好转。当皮肤出现浅表溃烂、溃疡、渗出液 多时就应及时到医院接受治疗。3.7.2及时治疗和护理易发生褥疮的疾病 如偏瘫、截瘫、肺气肿、硬皮病、臀裂、烧伤、皮肤擦 伤的康复护理及治疗。3.7.3对于
11、老人臀部发红的臀部皮肤轻柔按摩并用皮肤膏等药物保护皮肤。3.7.4经常为卧床老人做背部及腰骶部位按摩，做好皮肤护理3.7.5经常给老人更换衣物。3.7.6经常晾晒老人的衣物。3.7.8常为老人更换体位、保持局部干燥，防止皮肤长时间受压。3.8 要做到七勤 勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、勤交班4、压疮治疗 治疗压疮应该及早开始，原则是解除患处压迫，促进局部血液循环，加强创面处理。I 级：翻身避免再度受压，禁按摩。可用赛肤润。II 级抽出胞内渗液剪掉胞皮，表面敷药，用无菌纱布覆盖。如水胞较小，可不必剪胞皮，用纱布 加压 包扎即可，以减少渗出。Ill级-IV级：清创处理，按时换药，
12、可用防缛贴膜。五、结果标准1、长者、家属能够知晓压疮的危险因素，对护理措施满意。2、预防压疮的措施到位。3、促进压疮愈合。因素1分2分3分4分评分1知觉感受完全受限非常受限轻微受限无受限对于压力相关的不适，做有 意义反应的能力1）当接受到疼痛刺激时， 无法做出呻吟、退缩或抓握 得反映（也可能是由于使用 镇定药物或意识改变）2）绝大部分体表无知觉到 疼痛刺激。1）当接受到疼痛刺激时， 只能以呻吟或躁动不安表示。2）全身有1/2以上的体表 无法知觉到不适或疼痛刺激。1）对言语指令有反应，但总 是无法再感受到不适时表达 其不适或需由他人协助翻 身。2）一至两个肢体无法知觉 到不适或疼痛刺激。对言语指
13、令有反应， 对不适于疼痛刺激 的知觉能力正常。2潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿皮肤暴露在潮湿环境中的程度皮肤几乎一直处于潮湿状态，每次移动时皮肤都 是潮的。皮肤时常是潮湿的，每班至少更换床单一次。大约每天须更换床单两次。皮肤通常是干燥的， 依照常规更换床单 即可。3活动度限制卧床可以坐椅子偶尔行走时常行走身体活动的程度活动范围限制在床上五行走能力或行走能力严重 受损，无法承受自己的体重， 或须协助才能坐进椅子或轮 椅。大多数时间是在床上或 椅子上，但在白天偶尔可在 协助下，或不需要协助自行 走动。每天至少走岀病室 两次，醒着时至少每 两小时会在房间走 动。4可动性完全无法移动非常受限轻微受限
14、未受限改变及控制体位的能力无法凭自己的能力对身体或肢体位置坐调整，即使是轻微的调整。偶尔能轻微的调整身体或肢 体位置，无法凭自己的能力做 经常或大幅度的调整。时常凭自己的能力，小幅度 的自由调整身体或肢体位 置。能凭自己的能力时 常改变体位及做大 幅度的体位调整。5营养非常差可能不足够足够非常好通常的进食状态1 ）从未吃完送来的正餐， 很少吃超过送来事务的 1/3,水分摄取差，并未食 用液态营养补充品，如太空 饮食，每天吃两份或以下蛋 白质（肉、豆、奶制品）2） 不论是否接受静脉输液补 充，持续以下任一情况五天 以上：禁食或进食清流质饮 食。1 ）很少吃完送来的正餐, 一般只能吃完送来食物的
15、1/2，偶尔食用液态营养补充 品，每天吃三份蛋白质（肉、 豆、奶制品）2 ）所摄取的液态食物或 管灌未达到理想需要量，如每 日管灌进食量少于1500千 卡。1）能吃超过大部分送来正餐 的1/2，偶尔不吃正餐，但 若予营养补充品，通常会食 用，每天吃四份蛋白质（肉、 或豆、奶制品等）2 ）接受的管灌或TPN疗法, 可能符合大部分的需求，如 每日管灌进食量大于1500 千卡。每頓正餐都吃掉大 半，从不拒绝用餐， 在两餐间，偶尔还吃 点心，不需要营养补 充品，通常食用四份 或以上的蛋白质（肉 或豆、奶制品）6磨差力和剪力有问题潜在的问题五明显的问题须中度或极大协助，才能移动身 体，无法将身体完全抬起，在床单 上不滑动，卧床或坐轮椅，时常会 向下滑，须极大协助才能调整姿 势。痉挛或躁动不安，使皮表持续 受到摩擦。不能有效移动，或只需少许协助, 在移动过程中，皮肤可能在床单、 椅子、约束带等设备上
