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1、 三慢性呼吸衰竭康复护理一定义慢性呼吸衰竭是指在原有肺部疾病(常用于COP）基本上呼吸功能障碍逐渐加重致使气体互换不能正常进行,浮现Pa低于6mmH或伴有aO2高于5mHg。由于慢性呼吸衰竭缓慢发生,有时持续时间较长,虽能保持一定的工作能力和生活自理能力,但反复发作，使患者身心受到严重损害，因此有必要向慢性呼吸衰竭患者进行健康教育,以减慢呼吸频率,缓和呼吸困难，增强活动能力，减少急性发作,提高生存质量,延长生存时间。二.临床体现除呼衰原发疾病的症状、体征外，重要为缺氧和O潴留所致的呼吸困难和多脏器功能障碍。1、呼吸困难：多数病人有明显的呼吸困难,急性呼吸衰竭初期体现为呼吸频率增长,病情严重时浮
2、现呼吸困难,辅助呼吸肌活动增长,可浮现三凹征。慢性呼衰体现为呼吸费力伴呼气延长，严重时呼吸浅快，并发CO2麻醉时,浮现浅慢呼吸或潮式呼吸。2、发绀:是缺氧的典型体现。当SaO2低于90%时，浮现口唇、指甲和舌发绀。此外，发绀的限度与还原型血红蛋白含量有关,因此红细胞增多者发绀明显,而贫血病人则不明显。3、精神、神经病状：急性呼衰可迅速浮现精神错乱、狂躁、昏迷、抽搐等症状。慢性呼衰随着aCO2升高，浮现先兴奋后克制状态。兴奋症状涉及烦躁不安、昼夜颠倒、甚至谵妄。C2潴留加重时导致肺性脑病，浮现克制症状,体现为表情淡漠、肌肉震颤、间歇抽搐、嗜睡、甚至昏迷等。、循环系统体现：多数病人浮现心动过速，严
3、重缺氧和酸中毒时，可引起周边循环衰竭、血压下降、心肌损害、心律失常甚至心脏骤停。CO2潴留者浮现体表静脉充盈、皮肤潮红、温暖多汗、血压升高;慢性呼衰并发肺心病时可浮现体循环淤血等右心衰竭体现。因脑血管扩张,病人常有搏动性头痛。、消化和泌尿系统体现: 严重呼衰时可损害肝、肾功能,并发肺心病时浮现尿量减少。部分病人可引起应激性溃疡而发生上消化道出血。三.重要功能障碍1 有效呼吸减低 患者在呼吸过程中的有效通气量减少,呼气末残留在肺部的气体增长,可影响气体的吸入；长期慢性炎症，呼吸道分泌物的引流不畅，影响了肺部充足的气体互换;部分慢性支气管炎患者因年龄偏大,伴有不同限度的胸廓畸形,限制了胸廓的活动,
4、导致了肺通气量下降,浮现缺氧症状,体现为劳累性气短、气促、咳嗽、咳痰等。2 病理性呼吸模式 慢性炎症使支气管逐渐破坏，特别是弹力纤维层破坏，支气管壁对抗压力的能力减少。呼气时增高的肺间质压一方面使支气管壁过早塌陷，加重了气道狭窄。如用力呼气,则肺间质的压力增长和气道流速增长而导致支气管内的负压效应，可使气道狭窄进一步恶化。此外，慢性呼衰患者由于呼吸困难而用力和迅速呼吸,使胸腔内压力更为增大,从而使支气管壁塌陷更加恶化,肺泡通气量减少,解剖死腔增长，呼吸耗能无谓增长，形成以呼气困难为特性性的异常呼吸模式。3 呼吸肌无力患者有效呼吸减少、呼吸困难及病理性呼吸模式的产生，均可影响膈肌、肋间肌、腹肌等
5、呼吸肌的运动,因而产生呼吸肌无力。4 耗能增长和活动能力减退 在病理呼吸模式中，原本不该参与呼吸的肌群也参与呼吸活动,气短、气促又使患者精神和颈背部乃至全身肌群饿紧张,增长了体能消耗。此外，患者可因惧怕浮现劳累性气短,不断限制自身活动，少数患者甚至长期卧床,逐渐丧失了平常活动能力和工作能力。5 心理承当加重 由于长期处在供氧局限性,气短、气促导致患者精神紧张、烦躁不安、睡眠障碍，给患者带来心理压力和精神承当。四.康复评估1一般评估 涉及职业史,个人生活史,家族史,吸烟使,营养状况，生活习惯，活动及工作能力:既往的用药、治疗状况,现病史，症状,体征，实验室检查，如血常规、生化检查、动脉血气分析、
6、痰培养、药物敏感实验、胸部线检查、CT等。2呼吸功能评估1).气短气急症状分级 根据Bo量表改善(南京医科大学)。1级无气短气急;2级稍感气短气急；3级轻度气短气急；4级明显气短气急；5级气短气急严重，不能耐受。）呼吸功能改善或恶化限度 可以用如下分值半定量化：-5 明显改善；-3 中档改善;- 轻改善；0 不变；1 加重;3 中档加重；5明显加重。3).肺功能测试()肺活量：指竭力吸气后缓慢而完全呼出的最大空气容量,是最常用的指标之一,随病情严重的增长而下降。（2）FV1:指竭力吸气后尽最大努力迅速呼气,第1秒所能呼出的气体容量。FE1占用力肺活量比值与OPD的严重限度及预后有关良好。CPD
7、肺功能分级原则分 组FEV1VC级（轻）0级（中）509级（重）503运动能力评估).平板或功率车运动实验 采用分级运动实验测定VO2max、最大心率、最大E值、运动时间等有关量化指标来评估患者运动能力，也可通过RP等相对指标评估患者运动能力。2).定量行走评估 让患者步行6分钟或12分钟,记录其所能行走的最长距离。实验与上述分级运动实验有良好的有关性。对于不能进行活动平板运动实验的患者可行6分钟或12分钟行走距离测定，以判断患者的运动能力及运动中发生低氧血症的也许性。采用定距离行走,计算行走时间,也可以作为评估方式。3）.ADL能力评估 慢性呼衰患者常有平常生活活动障碍，如自我照顾、平常活动
8、、家务劳动、购物及人际交往障碍等。4）心理评估 慢性呼衰患者由于呼吸困难和对窒息的恐惊,常常处在焦急状态。此外,由于慢性缺氧可引起器质性脑损害,故慢性呼衰患者也可体既有认知、情绪等神经精神症状。4.平常生活能力评估 患者平常生活能力评估分级 体现0级 虽存在不同限度的肺气肿,但活动如常人,对平常生活无影响，活动时无气短。1级 一般劳动时浮现气短。2级 平地步行无气短,速度较快或登楼、上坡时，同行的同龄健康人不觉气短而自己气短。级 慢走不及百步即有气短。4级 发言或穿衣等轻微动作时即有气短。5级 安静时浮现气短、无法平卧。五.康复护理1.保持良好环境 保持室内空气清新,每天定期通风次,每次150
9、分钟，避免刺激性气体、烟尘等；保持室内温度在18C28C,湿度50%70%。睡眠时保持环境安静,心情放松，辅以适合的照明。呼吸训练1）肌肉松弛训练 慢性呼衰患者常因气促、气急而产生焦急和恐惊，使辅助呼吸肌群处在紧张状态，组织耗氧量增长,进一步加重缺氧,产生恶性循环。这一训练通过放松紧张的辅助呼吸肌群,特别是放松肩部和颈部的辅助呼吸肌，减少不协调呼吸,减少呼吸肌耗氧量，缓和呼吸困难症状，提高呼吸效率。2).腹式呼吸法 肺气肿的呼吸常采用比较浅快的胸式呼吸为主，为代偿低氧和高二氧化碳而动用辅助呼吸肌参与呼吸运动,但这对改善通气功能影响不大,相反增长了呼吸肌的耗氧量。腹式呼吸又称膈呼吸,重要靠腹肌和
10、膈肌的收缩进行，腹式呼吸较胸式呼吸缓慢而深长,可增长潮气量,减少残气量，减少呼吸功耗，减轻呼吸困难症状。因此，腹式呼吸对于有CO2潴留的患者是非常有益的。训练开始每日2次,每次05分钟，后来逐渐增长次数和时间，争取成为自然呼吸习惯。具体措施如下:（1）.指引患者取立位、坐位或平卧位，初学时,以半卧位容易掌握。两膝半屈(或膝下垫小枕),使膈肌放松。(2）.两手分别放于前胸部和上腹部。(）.用鼻缓慢吸气时,膈肌最大限度下降,腹肌松弛,腹部手感向上抬器起；胸部手原位不动,克制胸廓运动；呼气时，腹肌收缩(腹部手感下降)协助膈肌松弛,膈肌随腹腔内压增长而上抬，增长呼气潮气量。().同步可配合缩唇呼气法,
11、每天进行锻炼,时间由短到长，逐渐习惯于平稳而缓慢的腹式呼吸。（5）.当腹式呼吸能无意识进行时，即开始边行走,边做腹式呼吸练习,此时步调要配合呼吸,吸气两步,呼气四步,直到能做到一边步行一边腹式呼吸为止。3）.缩唇呼气法又称吹笛样呼气法，由于由于慢性呼衰患者支气管受到慢性炎症的侵蚀,细支气管塌陷、变形,失去了对呼气状态胸腔内压力增长时的支撑力,从而阻碍了气体的呼出。缩唇呼吸是提高支气管内压最简朴的措施,其通过增长呼气时的阻力,避免支气管及小支气管被增高的胸内压过早压瘪，增长肺泡内气体排出,减少肺内残气量，从而可吸入更多的新鲜空气，缓和缺氧症状。具体措施如下:(1）.指引患者呼气时腹部内陷，胸部前
12、倾，尽量吸气后，将口唇缩小（呈吹口哨样),缓慢尽量将气呼出,以延长呼气时间。（).呼气流量以能使距口唇120c处的烛焰倾斜而不熄灭为度。后来可逐渐延长距离至9c，并合适延长时间。（3）.吸气和呼气的时间比为1:2或1:,尽量深吸慢呼,每分钟8次，每次1020分钟,每天训练次。4).缓慢呼吸 缓慢呼吸有助于减少解剖死腔，提高肺泡通气量。由于当呼吸急促时,呼吸幅度必然较浅,潮气量变小，解剖死腔所占的比值增长,肺泡通气量下降,而缓慢呼吸可纠正这一现象,但过度缓慢呼吸可增长呼吸功,反而增长氧耗，因此每分钟频率宜控制在1次左右。5）胸部扩张呼吸 医护人员手掌在患者两侧下胸壁或胸背部加压，用力限度以患者能
13、耐受为度，或在胸壁局部或腹部放置一定重量的沙袋让患者对抗,患者同步进行积极的吸气,对肺不张或肺膨胀不全者,充足吸气后应保持3秒钟,这将比一般呼吸有效得多,特别在术后。6）.呼吸操训练 涉及深呼吸与扩胸、弯腰、下蹲和四肢活动等相结合的多种体操运动,分为卧、坐、立位体操，原则先从卧位体操开始锻炼，纯熟掌握后按顺序转移到坐位和立位体操。排痰训练 有效咳嗽和体位引流排痰是一种协助过多的支气管分泌物由气道排出的技术，能在不加重支气管痉挛的前提下，增长分泌物清晰效率。1）.有效咳嗽 临床上并非所有的咳嗽都可排除气道内分泌物，而无效的频繁咳嗽还易导致疲倦、胸痛、呼吸困难及支气管痉挛加重。因此咳嗽训练的目的就
14、是让患者控制无效咳痰，学会有效咳嗽，以增进气道分泌物的排出。）.体位引流 根据病变部位和患者经验(自觉有助于咳痰的体位)，采用病变部位较气管和喉部为高的体位，以利于潴留的分泌物随重力作用流入大支气管，然后再经口咳出。具体采用的肺段支气管顺位排痰体位见表。肺段支气管顺位排痰的体位 病变部位 引流体位左上叶后段俯卧位，上半身向左侧转1/4，右臂后伸，用枕头分别将头部、肩部抬起下叶后基底段俯卧位,腹下垫枕头,床尾抬高450c下叶后段俯卧位,腹下垫枕头下叶前基底段仰卧位，膝下枕头支撑，使腹肌放松，床尾抬高4550c左下叶外基底段右侧卧位，腰背部及上肢以枕头支撑,床尾抬高4550cm右上叶后段俯卧位，上
15、半身向右侧转,左臂后伸，头部和腹侧用枕头支撑上叶前段仰卧位,膝下枕头支撑,使腹肌放松左上叶及舌段仰卧位,上半身向右侧转1/4，屈膝以松弛腹肌,床尾抬高30cm右中叶仰卧位，上半身向左侧转1/，右侧上位,屈膝以松弛腹肌，床尾抬高0cm4.运动疗法 慢性肺部疾病的患者在缓和期重要采用有氧训练和医疗体操,涉及上、下肢训练及呼吸肌训练，训练方案应结合患者个体状况、爱好和环境,并且简朴易行又不昂贵,如呼吸操、太极拳、散步、游泳、爬山、上下楼梯、踏车等。训练强度则因人而异,以自感劳累为运动强度指标，一般每周训练23次,每次持续运动030分钟。全身运动锻炼可增强四肢肌力和耐力，减少了代谢和通气的需要，有助于缓和呼吸困难和提高机体免疫力。5氧疗 慢性呼衰患者如动脉血气分压（Pa ）持续低于0mmg(6.67ka)或氧饱和度(SaO2）90%可通过气管导管
