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1、.目录承诺书1.排污单位基本情况1.1 排污单位基本信息1.2 排污可证执行情况1.3 排污单位生产运行情况1.4 原辅材料及燃料消耗情况1.5 排污单位生产流程及产排污节点情况1.6 排放口规化1.7 需说明的其他情况2.污染防治设施运行情况2.1 污染防治设施变化情况2.2 重点污染防治设施运行情况2.3 污染防治设施维护情况2.4 污染防治设施异常情况3.自行监测执行情况3.1 排污单位自行监测案及变化情况3.2 自动监控系统运行情况3.3 手工监测执行情况3.4 边环境质量监测情况4.环境管理台账4.1 环境管理台账要求4.2 环境管理台账执行情况5.实际排放情况及合规判定5.1 污染
2、物排放浓度及达标情况专业资料.5.2 污染物实际排放量及达标情况5.3 特殊时段排放情况5.4 非正常排放情况6.信息公开6.1 信息公开情况6.2 信息公开执行情况7.排污单位环境管理体系建设与运行情况7.1 环境管理体系建设情况7.2 环境管理体系落实情况8.其他排污可证规定的容执行情况9.其他需要说明的问题表A .1排污单位基本信息表单位生产经营行业法定统一社会产品生产生产环保环评批复文号排污权交易排污可证名称场所地址类别代表人信用代码名称工艺规模投资（ 1）文件编号记录时间：记录人：审核人：注：（ 1 ）列出环评批复文件文号、备案编号，或者地政府出具的认定或备案文件文号。保存期限： 3
3、 年专业资料.表 A .2生产设施正常工况信息表生产设施（设（ 1 ）记录时间：记录人：审核人：注：（1）指主要生产设施（设备）名称。（2 ）指设施（设备）的设计规格参数，包括参数名称、设计值、实际值、计量单位；参数名称包括排污可证载明的参数及其他参数，如储罐参数包括尺寸、运行时间等， 焚烧炉参数包括平均燃专业资料.烧率、热酌减率、焚毁去除率等；对于设计值与实际值相同的参数，可仅填报设计值。（ 3 ）开始时间、结束时间为记录频次的起止时刻。（ 4 ）中间产品和单位可选填。保存期限： 3 年专业资料.表 A.3燃料信息表品质（ 2）名称燃煤燃油燃气其他燃料用量低位热值单位（ 1 ）含硫量灰分挥发
4、分其他含硫量其他硫化氢含量其他（% ）（ %）（% ）（ 3 ）（%）（ 3 ）（% ）相关物质含量（3）专业资料.记录时间：记录人：审核人：注：（1）指燃料名称，包括燃煤、燃油、燃气等。（2）根据燃料类型对应填写，可以收到基品质为准。（3 ）指燃料燃烧后与污染物产生有关的成分。保存期限： 3 年专业资料表A .4主要防治设运行状态施规格参数防治设施编防 治参开结是设单名称码设 施数始束否型号计位名时时正值称间间常专业资料.废气污染防治设施基本信息与运行管理信息表污染物排放情况排 气副产物污筒 高排口压力排放耗电产烟气量治理数据名染度温度（kPa ）时间量生（ m3 /h ）效率来源称因（m
5、）（）（h ）（kWh）量（% ）子（ t ）记录时间：记录人：审核人：药剂情况添添名加加称时量间（ t ）.注：根据行业特点及监测情况，选择记录“治理效率”保存期限： 3 年专业资料.表A .5废水污染防治设施运行管理信息表主要防治设施规格参数运行状态防治设编防治设开结是出口施名称码设施参数单始束否计流量型号名称位时时正值间间（m 3 /d ）常污染物排放情况处药剂情况数污 泥理耗电添污染治理效率排放去量名添加据产 生式加因子（% ）向称量来量时（t ）源间记录时间：记录人：审核人：专业资料.注：根据行业特点及监测情况，选择记录“治理效率”。保存期限： 3 年专业资料.表A .6防治设施异常情况信息表防治设施名称编号异常情况起始时刻异常情况终止时刻污染物排放情况事件原因是否应对措施污染物种类排放浓度排放去向报告专业资料.记录时间：记录人：审核人：保存期限： 3 年专业资料排监放序测监测号口时间日编期号.表A .7有组织废气（手工 / 在线监测）污染物监测原始结果表出口进口二氧化硫颗粒物氮氧化物二氧化硫颗粒物氮氧化物（mg/m3）（ mg/m3 ）（ mg/m3）（mg/m3）（ mg/m3）（mg/m3）标态干氧含监监监标态干氧含监监监折折折折折折烟气量量测测测烟气量量测测测（ Nm 3 /h ） （% ）标标标（ N m 3 /h ） （%）标标标结
