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1、一、二、 三、 四、 五、 六、 七、 八、 九、 十、 十一 十二 十三 十四 十五 十六 十七、|=;I I危重病人护理常规危重病人基础护理常规 昏迷（神昏）患者护理常规 休克（脱证）患者护理常规 脑疝护理常规 喘息性支气管炎（肺炎喘嗽）护理常规 气管切开患者护理常规 气管插管患者护理常规 使用呼吸机患者护理常规 深静脉置管患者护理常规 胸腔闭式引流护理常规（血）气胸护理常规 腹部外伤性多脏器损伤护理常规 癫痫（巅疾）持续状态护理常规 上消化道大出血（吐血证）护理常规 呼吸衰竭（肺胀）护理常规 心力衰竭（心衰病）护理常规 急性肾衰竭（虚劳）护理常规一、危重病人基础护理常规1热情接待病人：将
2、病人安置于抢救室或重症病房，保持室内空气新鲜，根据病证性质，调 节病室内温、湿度；介绍主管医师、护士，介绍就诊环境及设施的使用方法。介绍休息时间及 相关制度。2. 及时评估：包括基本情况、主要症（征）状、皮肤情况，阳性辅助检查，各种管道，药物治疗情况等。3急救护理措施：快速建立静脉通道（视病情及药物性质调整滴速），吸氧（视病情调整用 氧流量），心电监护，留置导尿，保暖，做好各种标本采集，协助相应检查，必要时行积极 术前准备等4.卧位与安全根据病情采取合适体位。保持呼吸道通畅，对昏迷病人应及时吸出口鼻及气管内分泌物，予以氧气吸入。牙关紧闭、抽搐的病人可用牙垫、开口器，防止舌咬伤、舌后缀。高热、昏
3、迷、谵妄、烦躁不安、年老体弱及婴幼儿应加用护栏，必要时给予约束带，防止坠 床，确保病人安全。备齐一切抢救用物、药品和器械，室内各种抢救设置备用状态。5严密观察病情：专人护理，对病人生命体征、神志、瞳孔、出血情况、Sp02、CVP、末梢循 环及大小便等情况进行动态观察；配合医生积极进行抢救，做好护理记录。（1）注意治疗效果及药物不良反应等，发现异常，缉私报告给医师（2）保持各种管道通畅，妥善固定，安全放置，防止脱落、扭曲、堵塞；严格无菌技术，防止 逆行感染。随时检查各种管道是否通畅，发现异常，及时处理。（3）对诊断不明的急腹痛患者禁用镇痛药物。（4）及时了解患者在生活起居、饮食、睡眠和情志等方面
4、的问题，采取相应的护理措施 6遵医嘱给药：实行口头医嘱时，需复述无误方可使用。7保持大小便通畅：有尿潴留者采取诱导方法以助排尿；必要时导尿；便秘者视病情予以灌 肠。8. 视病情予以饮食护理：保持水、电解质平衡及满足机体对营养的基本需求；禁食病人可予 以外周静脉营养。9. 基础护理做好三短九洁、五到床头（三短：头发、胡须、指甲短；九洁：头发、眼、身、口、鼻、手 足、会阴、肛门、皮肤清洁；五到床头：医、护、饭、药、水到病人床头）。晨、晚间护理每日2次；尿道口护理每日2次；气管切开护理每日2次；注意眼的保护。 保持肢体功能，加强肢体被动活动或协助主动活动。做好呼吸咳嗽训练，每2h协助病员翻身、拍背、
5、指导作深呼吸，以助分泌物排出。 加强皮肤护理，预防压疮。10. 情志护理：及时巡视、关心病人，据情作好与家属沟通，建立良好护患关系，以取得病人 信任、家属的配合和理解。二、昏迷（神昏）患者护理常规因多种病症引起心脑受邪，窍络不通，神明被蒙所致。以神志不清、不省人事为 主要临床表现神昏不使一个独立的疾病，是多种急慢性疾病危重阶段常见的症状之 一。病位在脑。观察要点1严密观察生命体征（T、P、R、BP）、瞳孔大小、对光反应。2. 评估GLS意识障碍指数及反应程度，了解昏迷程度，发现变化立即报告医生。3. 观察患者水、电解质的平衡，记录24h出入量，为指导补液提供依据。4注意检查患者粪便，观察有无潜
6、反应。5. 心理社会状况6. 辩证：闭证（阳闭、阴闭）、脱证护理要点 1呼唤患者：操作时，首先要呼唤其姓名，解释操作的目的及注意事项。.建立并保持呼吸道通畅：患者取仰卧位，去枕，举颌仰额位。有呕吐者头偏向一侧，以防窒 息。随时吸出咽喉部分泌物及痰延。.中暑昏迷患者，应将其放置在阴凉通风的病室；烦躁不安者，加床档或用约束带妥善约束， 防止发生意外；有义齿者应取下；4. 抽搐者用牙垫或包有纱布的压舌板置于上下齿之间，防止舌咬伤。5. 四肢厥冷者，注意肢体的保暖，防止冻伤、烫伤。伴有肢瘫者，保持肢体功能位，定时翻身6. 保持静脉输液通畅：严格记录所用药物及量,注意治疗效果及药物不良反应等，。7. 保
7、持肢体功能位，定期给予肢体被动活动与按摩，预防手足挛缩、变形及神经麻痹。6维持正常排泄功能：定时检查患者膀胱有无尿潴留，按时给予床上便器，协助按摩下腹部促 进排尿，导尿者或更换尿袋时应注意无菌技术。7维持清洁与舒适：取出义齿、发卡，修剪指（趾）甲；每日进行口腔护理两次，保持口腔清 洁湿润，可涂石蜡油（唇膏）防止唇裂；定时进行床上檫浴和会阴冲洗，更换清洁衣服。8. 注意安全：躁动者应加床档，若出现极度躁动不安者，适当给予约束；意识障碍伴高热抽搐、 脑膜刺激征时，应给予有效降温并放置牙垫，防止咬伤舌颊部；固定各种管路，避免滑脱。9. 预防肺部感染：定时翻身拍背，刺激患者咳嗽，及时吸痰；注意保暖，避
8、免受凉使用热水袋 时水温不易超过50 度，不能直接接触皮肤，防止烫伤。10预防压疮：使用气垫床，骨突出部分加用海绵垫，保持床单位整洁、平整。每12h翻身一 次。11眼部护理：摘除隐形眼镜交家属保管。患者眼睑不能闭合时，定时用生理盐水檫洗眼部，用 眼药膏或凡士林油纱保护角膜，预防角膜干燥及炎症。（三）情志护理1. 患者若清醒时，易产生恐惧、紧张、求生等心理变化，2. 应为患者创造一个安静舒适的治疗与康复氛围，避免不良的精神刺激（四）临证（症）施护1. 气息急促、面色青紫、肢体抽搐者，应遵医嘱给与吸氧，随时吸出气道的分泌物2. 神昏高热者，遵医嘱给与针刺治疗3. 脱证亡阳者，遵医嘱迅速给药，注意保
9、暖4。突然昏迷、口噤手握、牙关紧闭、不省人事者，遵医嘱针刺人中等穴5. 谵语狂躁者、大便秘结者，遵医嘱鼻饲中药通便，必要时灌肠6. 尿潴留者可按摩膀胱区或遵医嘱行导尿术（五）健康教育1根据自身的具体情况，采取适当的体育锻炼，取得家属配合，指导家属对患者进行相应的意 识恢复训练，帮助患者肢体被动活动与按摩。2. 心理护理：关心鼓励患者，使患者认识到自己在家庭和社会中存在价值，以增加战胜疾病信 心。3. 避免各种诱发因素，平素起居有常，作息定时，避免过劳4. 注意饮食调整，做到饮食有节，进食清淡，营养丰富，易消化之食物，忌食肥甘、油腻、生冷、 烟酒之品。保持大便通畅5. 之际防治有关的感染性疾病；
10、加强原发性如高血压、动脉粥样化症、糖尿病等的治疗；避免药 物中毒，预防中暑、烫伤等意外。因邪毒侵扰，脏腑败伤，气血受损，阴阳互不维系所致。以突然汗出、目合口开、二便自 遗、脉微欲绝未主要临床表现。病位在心、脑、经络、气血。观察要点1严密观察生命体征（T、P、R、BP）、心率、氧饱和度的变化，观察有无呼吸浅快、脉搏细速、 心率增快、脉压减小20mmHg、SBP降至90mmHg以下或较前下降2030mmHg、氧饱 和度下降等表现。2严密观察患者意识状态（意识状态反映大脑组织血液灌注情况）瞳孔大小和对光反射，是否有兴奋、烦躁不安或神志淡漠、反应迟钝、昏迷等表现。注意保暖患者取平卧位，头偏向一侧， 保
11、持气道通畅。3. 密切观察患者皮肤颜色、色泽，有无出汗、苍白、皮肤湿冷、花斑、紫绀等表现。4观察中心静脉压（CVP ）的变化。5. 严密观察每小时尿量，是否Z30 ml/h；同时注意尿比重的变化， 准确记录出入量，患者6小时无尿，注意检查是否尿潴留，尿闭着应及时报告医师6. 注意观察电解质、血常规、血气、凝血功能及肝肾功能等检查结果的变化，以了解患者其他 重要脏器的功能。7密切观察用药治疗后的效果及是否存在药物的不良反应。护理要点1取平卧位或休克卧位，保持病房安静。2迅速建立静脉通道，保证及时用药。根据血压情况随时调整输液速度，给予扩容及血管活性 药物后血压不升时作好配血、输血准备。.做好一切
12、抢救准备，严密观察病情变化，行心电、呼吸、血压、血氧等监护。4需要时配合医生尽可能行深静脉穿刺术，以便抢救用药，随时监测CVP。若无条件做深静脉 穿刺，应注意大剂量的血管活性药物对患者血管的影响，避免皮肤坏死。5保持呼吸道通畅，采用面罩或麻醉机给予较高流量的氧气吸入，以改善组织器官的缺氧、缺 血及细胞代谢障碍。当呼吸衰竭发生时，应立即准备行气管插管，给予呼吸机辅助呼吸。 对 实施机械辅助治疗的，按相关术后护理常规护理。6. 严格按医嘱用药，中药汤剂宜温服7. 留置导尿，严密测量每小时尿量，准确记录24h出入量，注意电解质情况，做好护理记录。患 者每24小时尿量少于500ml时，立即报告医师，配
13、合处理。8. 保持床单位清洁、干燥，注意保暖，做好口腔护理，加强皮肤护理，预防压疮。9. 做好各种管道的管理与护理，预防各种感染。10. 病因护理：积极配合医生治疗原发病，按其不同病因进行护理。11. 做好患者及家属的心理疏导。12. 严格交接班制度：交接班时要将患者的基础疾病、诊治经过、药物准备情况、患者目前情况、 特殊医嘱和注意事项等详细进行交接班，每班要详细记录护理记录。饮食护理1 饮食宜营养丰富、易消化的流质或半流质2 病情好转后，选择营养丰富，以消化的流食或半流食（四）情志护理1 患者元气已弱，劝慰患者安定情绪，注意静养2 做好患者家属的权威工作，关心患者（五）临证（症）施护1. 四
14、肢不温，汗出者，可与四肢放置热水袋等保暖，遵医嘱给与参附汤或艾灸2. 高热，遵医嘱给与十宣放血或针刺退热3. 喉中痰鸣，喘促痰厥者，即使吸痰，遵医嘱立即吸氧（六）健康指导1 注意保持心情舒畅，避免情志过激2 根据自身情况适当参加体育锻炼3 久病初愈，应注意生活起居有常，避免过劳。随气候变化增减衣被，注意保暖，防止正虚邪袭 变生他证4 养成良好的饮食习惯，忌食生冷、油腻之品，饮食有节，忌暴饮暴食5 积极治疗原发病，按时服药，定期复查。四、脑疝护理常规在脑血管病的急性期，由于颅内压的极度增高，脑组织被挤压到压力较小的硬脑膜间隙或颅 骨的生理孔道，引起嵌顿时就叫做脑疝。最常见两种类型，一种叫天幕裂孔
15、疝，又叫颞叶疝、 海马沟回疝；另一种叫枕骨大孔疝，又称小脑扁桃体疝。观察要点1密切观察脑疝的前驱症状，及时早期发现颅内压增高：脑疝是颅内压增高所引起的一种危及 患者生命的综合征，颅内压超过700cmH20持续1 h即可引起脑疝。颅内高压的临床表现：头 痛、呕吐、视乳头水肿。一旦患者有剧烈头痛且呈进行性加重和频繁呕吐等颅内压增高症状， 应警惕是脑疝前驱期。2意识观察：评估GLS意识障碍指数及反应程度；意识变化是脑疝出现之前的重要表现。3. 瞳孔的监测：根据脑疝的五期临床表现，一侧瞳孔散大，对光反射消失已属于脑疝中晚期。4生命体征的观察：血压进行性升高，脉搏慢且洪大，呼吸深而慢，提示脑疝前驱期。若脑疝 发展迅速，呼吸可突然停止，急性后颅内凹血肿时呼吸变慢有提示枕骨大孔疝的意义。护理要点1急救护理立即建立静脉通路，同时快速静脉滴注脱水药，并配以激素应用。有时可合用速尿以加强脱 水作用。协助做好手术准备：根据医嘱立即备皮、备血，行药物过敏试验，准备术前和术中用药等。 消除引起颅内压增高的附加因素： 迅速清除呕吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，保证氧气供给，防止窒息及吸人性肺炎 等加重缺氧； 保持正常稳定的
