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1、姓名性别出生日期年 月曰评估人评估日期年 月 日评估 领域评估内容评估结果32101.tl粗大运动1. 1姿势控制1. 1. 1头部控制：头部变换姿势时能随时保持平衡且能自由转动31. 1. 2坐姿控制：能自己坐着并能自由转动身体31. 1. 3站姿控制：能持续站着5分钟并能自由转动身体31. 1. 4跪姿控制：双膝着地跪5秒21. 1. 5蹲姿控制：半蹲着5秒21. 2移动能力1. 2. 1翻身：一能左右侧翻1能自己由俯卧翻成仰卧，或由仰卧翻成俯卧1能自己连续翻身11. 2. 2爬行：一以双手双膝撑地爬行3以双手双膝撑地爬过障碍物31. 2. 3跪行：以跪姿交换双膝向前行50 cm31. 2
2、. 4仃走：维持平衡自己仃走3m11. 2. 5跑步：以正确姿势跑5m米或以上11. 2. 6跳：一在原地双脚连续跳10次1连续向前跳过5cm咼的障碍物1在弹跳床上连续跳10下31. 2. 7上下楼梯：自己左右脚交替上下10个阶梯21. 3运动与游戏技能1. 3. 1球类运动：一有目标地抛球1有目标地接球1有目标地投球（投5次有2次准确）11. 3. 2垫上运动：一能模仿做各种做翻滚的垫上运动0能模仿做各种做爬行的垫上运动0能模仿做各种做姿势模仿的垫上运动01. 3. 3模仿运动：模仿做简单的体操动作11. 3. 4游戏：玩有规则的游戏且遵守游戏规则11. 3. 5循环体能：能自己在各种器材间
3、循环前进0本领域合计分：392. 1抓放能力2. 1. 1捡取小物品：用拇指、食指捡取1个小物品22. 1. 2释放物品：将手中物品释放在指定位置22. 1. 3腕部旋转：能连续旋转腕部12.精细动作2. 1. 4双手协调：双手能协调操作且用力适当12. 2作业能力2. 2. 1堆叠能力：将5个方块堆成高塔形22. 2. 2嵌塞能力：将5个小物品塞入窄口容器内32. 2. 3顺序工作能力：依上、下、左、右的顺序工作12. 2. 4顺序套物能力：依顺序套叠3种大小的物品02. 3工具使用2. 3. 1仿画线条：仿画直线、横线22. 3. 2粘土类造型：一用器物切割橡皮泥3用手把橡皮泥搓成条形3用
4、手把橡皮泥搓成圆球形32. 3. 3折纸：模仿把纸张对折2次22. 3. 4开关容器：拧开、关上常见的容器盖子22. 3. 5使用文具：会使用24种文具（铅笔、橡皮、尺子、本子）22. 3. 6使用剪刀：自己剪断纸条2本领域合计分313感官知觉3. 1视觉的运用3. 1. 1视觉敏锐度：看到眼前约1m的小物体33. 1. 2视觉追视能力：一追视视野内一个方向移动的物体3追视视野内任何方向移动的物体33. 1. 3视觉辨别能力：一以视觉辨别不同的形状3以视觉辨别不同的颜色3以视觉辨别不同的大小33. 1. 4眼手协调能力：一依大小套杯5个或以上2用绳子穿珠10粒或以上2将形状相同的物品加以配对2
5、将形状相同的物品加以分类2将颜色相同的物品加以配对2将颜色相同的物品加以分类2将大小相同的物品加以配对2将大小相同的物品加以分类23. 1. 5形象背景区分能力：在一堆物品中找出指定的物品23. 1. 6视觉记忆能力：指出刚才看到的物品3种以上13. 1. 7空间位置的知觉能力：一分辨上下空间位置的关系1分辨左右空间位置的关系1分辨里外空间位置的关系13. 1. 8视动统整能力：一模仿画线段（如直线、左斜线、右斜线）2模仿画简单图形（如圆形、三角形）1仿写简单的文字13. 2听觉的运用3. 2. 1听觉敏锐度：能注意身边熟悉的或特定的声音33. 2. 2听觉辨别能力：能分辨各种不同的声音33.
6、 2. 3听觉记忆能力：听慚单的指令展开活动23. 2. 4听觉顺序能力：依序反应刚才听到的2个或3个指令13. 3触觉的运用3. 3.1触觉敏锐度：对触觉刺激做出适当反应23. 3. 2触觉辨别能力：以手部触觉分辨各种物品13. 3. 3触觉记忆能力：一指出刚才摸到的物品1说出刚才摸到的物品13. 4味觉的运用3. 4. 1味觉敏锐度：对不同味道做出适当的喜恶反应33. 4. 2味觉分辨能力：分辨酸、甜、苦、辣的味道33. 4. 3味觉记忆能力：一指出刚才吃到的食物3指说出刚才吃到的食物33. 5嗅觉的运用3. 5. 1嗅觉敏锐度：对不同气味做出适当的喜恶反应33. 5. 2嗅觉分辨能力：闻
7、到气味时能分辨其香、臭33. 5. 3嗅觉记忆能力：一指出刚才吃到的食物3说出刚才吃到的食物本领域合计814.认知4. 1物体恒存性4. 1物体怛存性：物品被更换位置时仍能准确找到此物品24. 2记忆力4. 2. 1对经历事件的记忆力：能表现刚才经历的事件04. 2. 2对物品操作的记忆力：能模仿3个以上步骤的操作04. 2. 3对地点位置的记忆力：能到适当地位置做某事34. 2. 4对物品所属的记忆力：能指出熟人的物品34. 2配对和分类4. 2. 1配对、分类相同物品：将3组或以上物品分堆14. 2. 2依颜色配对、分类物品：将3组或以上物品依颜色分类24. 2. 3依图形配对、分类物品：
8、将3组或以上物品依图形分类14. 2. 4依大小配对、分类物品：将3组或以上物品依大小分类14. 2. 5依质地配对、分类物品：将3组或以上物品依质地分类14. 2. 6依物品功能分类：依功能选择3件或以上物品14. 2. 7配对、分类图片：将3组或以上相对应图片分堆24. 3顺序4. 3. 1顺序排列物品：模仿简单顺序排列物品24. 3. 2依序完成活动：依序完成23个步骤的活动24. 4解决问题4. 4. 1设法取得物品：克服障碍自己取得想要的物品34. 4. 2寻求帮忙：适当寻求他人帮忙解决问题24. 4. 3 了解因果关系：对所经历的事件能说出其前因后果04. 4. 4应用所学：将所学
9、技能类化应用在相似的情境0本领域合计分265.语言交往5. 1内在语言5. 1. 1模仿能力：在指示下模仿各种手部、口部动作25. 1. 2听从指示：大部分时间都愿意听从指示05. 1. 3适应能力：给予安抚便能适应新环境15. 2听的能力5. 2. 1听前准备：能对不冋的声音表现出不冋的反应35. 2. 2名词反应：能对常见的人、事、物等名词作出适当反应15. 2. 3动词反应：能对具体的动词作出适当反应（如跑、跳）25. 2. 4动词+名词短句反应：对含有具体动、名词的短句适当反应05. 2. 5否定句反应：对含有动、名词的否定句适当反应（如不哭）05. 2. 6疑问句反应：对简单的疑问句
10、适当反应（如要不要喝水）25. 2. 7二个以上句子反应：对二个相关的句子作适当反应05. 3说的能力5. 3. 1说前准备：能主动地模仿各种构音器官的动作05. 3. 2说出名词：因需要说出常见的人或物的名称05. 3. 3说出动词：因需要说出具体动作的动词05. 3. 4说出动词+名词短句：因需要说出含有具体动词+名词的短句05. 3. 5说出否定句：因需要说出含有形容词+副词的否定句05. 3. 6说出疑问句：因需要说出疑问句05. 3. 7说出二个或以上句子：因需要说出二个或以上句子05. 3. 8表达技巧：一在适当的情境与人有适当的口语互动05. 4读的能力5. 4. 1认读常用的名
11、词：认读常用的具体事物的名词05. 4. 2认读常用的动词：认读常用的动词（如上/放学问好、再见）25. 4. 3认读简单的短句：认读常用的描述具体事物的短句05. 4. 4认读否定句：认读常用的否定句05. 4. 5认读疑问句：认读简单回答的疑问句05. 4. 6认读二个或以上句子：认读常用的二个或以上句子05. 4. 7跟读：跟读简单的儿歌05. 5写的能力5. 5. 1写前准备：一涂鸦2模仿画出简单的线条、图形5. 5. 2书与技巧：将字与在扌日定的格子里205. 6非语言沟通5. 6. 1实物沟通：指认实物表达需求35. 6. 2肢体沟通：一对别人的手势有适当反应3以手势表达需求35. 6. 3图片/照片沟通：一依别人出示的图片/照片进行活动2出示图片/照片表达需求2
