抗菌药物临床应用管理

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1、抗菌药物临床应用管理前言：抗菌药物的发展简史20 世纪 60 年代 半合成抗生素I （以B-内酰胺类通过结构改造）第二，三，四代头孢菌素70 年代喹诺酮类80 年代大环内酯类内容：一、抗菌药物常用术语抗菌药物是指治疗两菌四体所致感染性疾病的药物，不包括各种病毒 所致感染性疾病和寄生虫病的治疗药物。两菌：细菌、真菌； 四体：支原体、衣原体、立克次体、螺旋体。1、抗菌谱：抗菌药物的范围 广谱抗菌药：对多种病原微生物有效。举例: 四环素，氯霉素，第三，四代喹诺酮类 窄谱抗菌药：仅对一种细菌或少数几种细菌有抗菌作用。举例：异烟肼仅对结核杆菌有作用2、抑菌药：指具有抑制细菌生长繁殖而无杀灭细菌作用的抗菌

2、药物，如四环素类、红霉素类、磺胺类。3 、杀菌药：指不但具有抑制细菌生长、繁殖的作用而且具有杀灭细 菌作用的抗菌药物，如青霉素类、头孢菌素类、氨基糖 苷类等。4、细菌耐药性：又称抗药性，是细菌对抗生素不敏感的现象。 固有耐药：又称天然耐药性，由细菌染色体基因决定，代代相传， 不会改变。例肠道阴性杆菌获得性耐药：由质粒或染色体介导，如金黄色葡萄球菌。二、抗菌药物的临床应用第一类：内酰胺类抗生素：青霉素、头抱菌素共性：抗菌机理相同：抑制细菌细胞壁的粘肽合成(一) 青霉素对青霉素敏感的致病菌：(1) 革兰阳性球菌：链球菌，金黄色葡萄球菌，肺炎球菌(2) 革兰阴性球菌：脑膜炎双球菌，淋球菌(3) 革兰

3、阳性杆菌：白喉，破伤风，产气荚膜杆菌(4) 螺旋体：梅毒，钩端，回归热螺旋体(5) 放线菌注：青霉素对大多数革兰阴性杆菌无效，因为革兰阴性杆菌的细胞壁中肽聚糖含量特别少，不到 10%。1、临床应用（1）链球菌感染；（2）脑膜炎双球菌引起的脑膜炎；（3）螺旋体感染；（4）革兰阳性杆菌感染。2、不良反应1、过敏反应表现：药疹，皮炎，血清病，溶血性贫血，严重者可致过敏性休克。防治：询问过敏史；皮试； 专用注射器，药物新鲜配制;避免饥饿时注射或局部用药; 做好抢救准备首选 Ad补充内容：1、治疗流行性脑膜炎：青霉素+SD联合应用2、青霉素与丙磺舒可联合应用，从而延长作用时间（丙磺 舒能与青霉素竞争肾小

4、管分泌）（二）头孢菌素类1 、体内过程（1）吸收：一般口服吸收差，需iv,但某些头抱菌素，如头抱氨苄可口服。（2）分布：第三四代头抱菌素穿透力强，分布广，可透过血脑屏障。（3）排泄：经肾排泄，头抱哌酮，头抱克肟主经胆汁排泄。2、临床应用第一代头抱菌素包括：头抱唑啉、头抱氨苄、头抱噻吩、头抱拉啶临床应用：主用于治疗耐青霉素的金葡菌及敏感菌所致的轻、中度感染。（特点:对肾脏毒性大）第二代头孢菌素包括：头孢呋辛、头孢克洛、头孢孟多、头孢尼西 临床应用：用于产酶耐药阴性杆菌感染以及敏感菌所致感染，一般革 兰阴性杆菌感染可作为首选药。（特点：肾脏毒性较大，比第一代毒性低）第三四代头孢菌素:主用于重症耐药

5、革兰阴性杆菌感染第三代包括：头孢噻肟、头孢他定、头孢曲松（特点：对肾基本无毒）第四代包括：头孢匹罗、头孢吡肟（特点：无肾毒性）二、大环内酯类一代：红霉素、乙酰螺旋霉素二代：克拉霉素、罗红霉素、阿奇霉素注：四环素、红霉素对立克次体有特效大环内酯类（阿奇霉素，罗红霉素）对支原体感染有效二、林可霉素类抗菌机理：抑制蛋白质合成注:克林霉素+红霉素一拮抗作用三、氨基糖苷类代表：庆大霉素体内过程：吸收：为有机强碱，口服难吸收，仅作肠道消毒用。分布：在肾皮质、耳、淋巴液中，会增加肾毒性，耳毒性 消除：以原形经肾排泄主要不良反应（1）肾毒性，耳毒性（损害第8 对脑神经）（2）神经肌肉阻断（解救：葡萄糖酸钙+新

6、斯的明）三、抗菌药物分级管理制度一、分级原则：（一）“非限制使用”药物（即首选药物、一线用药）：疗效好，副作用小，价格低廉（二）“限制使用”药物（即次选药物、二线用药）：疗效好但价格昂贵或毒副作用大（三）“特殊使用药物”（即三线用药）：疗效好，价格昂贵，针对 特殊耐药菌或新上市抗菌药其疗效或安全性等临床资料尚少，或临床 需要倍加保护以免细菌过快产生耐药性的药物二、使用原则与方法（一）总体原则：严格使用指针、坚持合理用药、分级使用、严禁滥用二）具体使用方法1、一线抗菌药物所有医师均可以根据病情需要选用。2 、二线抗菌药物应根据病情需要，由主治及以上医师签名方 可使用。3、三线药物使用必须严格掌握

7、指针，需经过相关专家讨论， 由副主任、主任医师签名方可使用。紧急情况下未经会诊 同意或需越级使用的，处方量不得超过 1 日用量，并做好 相关病历记录。下列情况可直接使用二级及以上药物。（1）重症感染患者：包括重症细菌感染，对一线药物过敏或耐药者 脏器穿孔患者。（2）免疫功能低下患者伴发感染。（三）抗菌药物治疗性应用的基本原则1.诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。2.尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物 和敏感试验结果选用抗菌药物。3. 按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药。4. 抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种及抗菌药物特点制订。（四）抗菌药物的联合应用要有明确指

8、征，仅在下列情况时有指征联合用药：1.原因尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。2.单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2 种或 2 种以 上病原菌感染。3. 单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感 染。4. 需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药产生耐药性的感染。5. 由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少。联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合。 三、检查、考核办法 定期对门、急诊处方、住院病历包括外科手术患者预防性使用抗菌药 物情况进行随机抽查。1、门诊、急诊抗菌药物检查考核要点: 患者基本情况书写，包括年龄、性别、诊断； 抗菌药物使用情况，包括名称、规格、用法、用量、给药途径 是否按抗菌药物分级管理规定用药等。2、住院病人抗菌药物检查考核要点：（1）抗菌药物开始使用、停止使用、种和超越说明书范围使用时是 否分析说明理由，并在病程记录上有所记录；（2）抗菌药物使用必须符合抗菌药物分级管理规定，当越级使用时， 是否按照规定时间使用或履行相应的手续，并在病程记录上有 所反映；3）抗菌药物联用或局部应用是否有指征，是否有分析，并在病程记录上有所记录；4）使用或更改抗菌药物前是否做病原学检测及药敏试验，并在病 程记录上有所反映；对于无法送检的病例，是否已在病程记录 上说明理由。