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1、等级医院评审急诊科培训手册（医师版）第一篇、应知应会第一章 等级医院评审相关政策一、等级医院评审的概念医疗机构等级评审是指对医疗机构的功能定位、医疗质量、服务实力和管理水同等进行综合评价并确定等级的专业技术活动。通过周期评审，引导医院进行科学化、精细化、专业化管理，逐步达到最佳的资源配置，实现社会效益和经济效益的双赢，不断提高可信度和满足度。三、等级医院评审的目的和意义（一）医院层面：提高医疗质量、提高管理水平、提高综合实力。（二）病人层面：保障病人医疗平安、保障优质服务、保障病人权益。（三）医务人员层面：搭建技术平台、优化工作环境、提高人员素养。其次章 员工如何应对检查一、如何应对检查者得提
2、问：1.保持自信、冷静、友善的看法，请保持微笑。 2.只回答被问到的问题，并说你知道的。不要供应额外的信息，尤其当你不是100%确定时。因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。 3.在回答问题前应谨慎思索，如不清晰检查者提出的问题可请检查者在解说一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，应当说“我去查一下再回复您”。 4.必要时，可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件、海报、医院网站等方式来帮忙回答问题，不必记忆全部的东西，但必需正确地说出相关资料的查阅位置和方法。 5.回答问题时可以参照政策：尽可能举出制度或流程以支持你的答案。 6.在回答检查者的问题时，避开运用模糊之词，要有自信，且回答“这是
3、我们遵守的标准”。 7.在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同看法或作业方式。 8.要有正面的看法：即认为评审专家是来帮我们改进的，要将他们的看法或建议用在改进上。 9.科主任在非必要时不行抢先回答问题，应引导员工向正确的方向回答问题，这样有机会使员工有正确的回答，检查者想看到的是员工怎样，制度有无层层落实。二、模拟案例的检查应对：1.要熟识危重病抢救程序及抢救人员的站位，特殊要明确指挥者和记录者。 2.各相关部门必需进行多次相互协作的演练，让各个部门都知道有可能都要参与到案例考核中。案例模拟不是速度竞赛，而是在规定的时间内进行规范化的诊疗和操作。 3.在考核过程中肯定要
4、把模拟人当成真病人来对待，严格遵循诊疗规范和院感的相关规定。 4.被考者须要对被抽到的疾病进行诊断与鉴别诊断、并发症、治疗措施及相关的检查结果有全面的深化的了解。 5.被考者对评审专家任何提示均要作出反应，例如：评审专家说“呼吸机故障”时肯定不能答说“呼吸机正常”，而应当演示呼吸机故障的时候应当实行的措施。又如检查出者“患者血压异样”肯定要有所反应，实行主动的措施。 6.时刻要留意病人的平安，要敬重病人的知情权，在做任何须要知情同意的地方须要签署知情同意书。 7.案例中还会涉及到与病人家属的纠纷，员工须要学会如何处理。 9.案例中涉及纠纷费用等可能还会牵涉到院总值班，相关人员也须要有所打算。
5、10.口头医嘱要复述，操作完成要报告。三、如何应对评审专家的文件审查：1.科室内的备查资料要放在全科室人员均可及的位置。 2.全科室人员均要驾驭备查文件夹中的内容。 3.检查时要快速、精确地向检查人员供应相关文件，并通知文件资料的说明人到场。 4.在文件审查时会有许多申辩的机会，当检查人员遇到怀疑询问你时，此时回答的方式很重要，回答要慎重，要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。当检查者有不同看法时，要虚心请教，并当面将其看法记录表在笔记本上，同时示谢意。四、迎检打算中对全院职工的要求1.牢记本人岗位职责。 2.牢记本人岗位相关制度。 3.熟知本岗位质量标准和改进的方法。 4.知晓等级医院检查
6、本岗位的主要内容和要求。 5.参与值班者（含医院总值班）做好应急考核和处理问题实力考核的打算。 6.接受对领导、医院现状的满足度调查，保证满足度95%。7.仪表端正、服装整齐、挂牌规范、文明用语、准时上班。 8.做好应急传呼、电话考核和模拟案例检查的打算。 9.全员正确驾驭灭火器的运用方法。 10.全员正确驾驭心肺复苏技术。 11.全员正确驾驭六步洗手法。第三章 全院员工要重点记忆的内容一、医院文化与医院管理（一）医院文化1.医院目标：争创一流 服务人民1.医院宗旨：敬畏生命，一心一意为就医者服务。2.医院精神：爱院 求实 创新 奉献3.医院院训：厚德重责 至善至精4.医院愿景：努力打造患者信
7、任，社会满足、同行敬重、员工华蜜的川东名院。5.任务：担当公立医院的社会责任与使命；致力于成为川东北区域优秀医院。主要任务为本县乃至周边地区的患者和服务对象解除苦痛，带来健康。（二）医院管理1.病历中需知情告知的内容（1）自费项目； （2）选择或放弃抢救措施，自动出院。 （3）有创诊疗、手术操作前。 （4）特殊检查、特殊治疗、手术告知书中要有医疗替代方案。 （5）放疗、化疗。 （6）大剂量激素（甲基强的松龙500mg/天）或疗程5天。 （7）入院72小时内。 （8）术中变更手术方式，术中谈话。 （9）200元以上材料运用的知情告知。 （10）病重、病危通知。 （11）重危病人诊疗转运前。 （1
8、2）输血、手术备血前。 （13）医院规定的其他知情同意。 说明：原则上知情谈话由病人指定代理人或法定代理人签字，如病人家属不予协作，拒绝签字，则需在病程录中记录，并保留相应证据。4.病程记录中需关注的环节（1）修正、补充诊断的同一天病程录中要有诊断依。（2）入院48小时内有上级医师查房记录。（3）日常病程记录要包括： 针对性的视察实行的措施；检查记录处理措施与效果；重要医嘱更改理由；重要事项告知。（4）抢救记录包括： 记录时间； 抢救时间； 病情变更； 抢救措施； 抢救人员与职称； 内容与医嘱一样。 （5）有创操作记录包括： 操作名称； 操作时间； 操作步骤； 操作结果； 有无不良反应； 术后
9、留意事项； 操作医师签名。（6）出院前最终一次病程录有上级医师同意出院内容。（三）远期规划、今年目标十二五规划：建成三级医院，修建急救住院医技综合大楼，创建省级重点学科12个。2013年支配：三级医院创建，基础设施建设，公立医院改革试点（控费）二、患者平安目标（一）严格执行查对制度1.我院住院患者的唯一标识是住院号，运用住院号可以获得精确的患者信息。2.在执行下列操作时，住院病人需同时运用姓名、床号两种方式，门急诊病人运用姓名、就诊卡号核对患者身份。（1）有创诊疗和操作前； （2）标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食时； （3）在转接患者时。3.在转接患者时，除了要核对患者身份还要进行登
10、记。转出、转入科室完整填写转科病人交接记录单。4.在实施操作、用药、输血等诊疗活动时运用腕带作为核对患者身份的辨识工具。对语种不同或语言沟通障碍患者运用腕带作为辨识工具。（二）严格执行医嘱（医生）1.新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人到达病房后尽快开出，急诊病人、危重病人一般要求在30分钟内开出。2.下达医嘱的时间要精确到分，特殊状况须要对医嘱进行补充说明的，医生要在“医嘱说明栏”中注明，如静滴每分钟的滴数或毫升数。3.医生开出医嘱后要自查一遍，确认无错误、遗漏、重复，且保证医嘱能被他人清晰理解。口头医嘱处理流程：1.运用范围：只有在抢救、手术等紧急状况下医生可以下达口头医嘱，在某些特
11、殊紧急状况下，当医生不能够马上到达现场而又须要马上处理时，可以运用电话医嘱，其他状况下不准运用口头医嘱。2.流程：医生下达口头医嘱，接收口头医嘱护士予以记录，并即刻复诵医嘱内容，开立医嘱医生确认，在执行时双人核查。下达口头医嘱的医生应在6小时内补开口头医嘱，在特殊紧急且人手惊慌的状况下，护士记录口头医嘱会影响到病人抢救时，可先按要求下达口头医嘱，保留好全部药物安瓿，事后补记医嘱内容。（四）严格执行手卫生规定 详见院感篇（五）规范特殊药物管理2.病区内麻醉药品实行“五专”：专柜、专锁、专册、专方、专人。3.一般病区高浓度电解质为专区域储存，其他药物分开，存放处以“高浓度电解质”专用标识提示。4.
12、对包装相像、药名相像、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的警示。6.发生输液反应时，应当马上停止输液，保留输液通路换做其他的液体和输液器。7.发觉严峻、群发不良事务应刚好报告并记录。（六）临床“紧急值”管理 详见第四篇（制度篇）（七）患者意外事务防范管理（我科主要由护士负责）1.新入科病人、住院病人、特殊用药和病情变更时依据住院病人跌倒/坠床危急因子评估表对患者进行记评估，并记录在护理记录单上，总分4分为高危病人。 2.责任护士对高危病人及家属做好预防跌倒/坠床的宣教，并签署预防病员跌倒/坠床告知书，床头挂“防跌”标识。 3.落实跌倒/坠床预防措施：床头“防跌”标识；床栏、地面防滑标识等。 4.
13、 跌倒/坠床处理规范： （1）马上妥当安置跌倒/坠床病人，评估病人的神志、瞳孔、生命体征、神经系统的相应症状与体征。 （2）医生刚好评估病人，开立相关医嘱；护士确认有效医嘱并刚好赐予相应的处理。（3）向患者及家属做好说明、劝慰，向上级汇报事务，记录该事务。 （4）填写护理缺陷事故报告表。（八）患者压疮防范管理 （我科主要由护士负责）（九）医疗平安（不良）事务报告管理1.医务线：（1）途径：填写医疗平安不良事务报告表上报医务科和相关职能部门；（2）上报内容：医疗、医技状况，发生的影响医疗平安的不良事务和近似差错事务；（3）上报时间：当事科室发生不良事务后，第一时间上报相关职能部门，当事科室第一负
14、责人为报告责任人；（4）报告不良事务是为了医院分析缘由，加强风险防范实力，避开事务再次发生。医院激励不良事务报告，主动报告免或减责处理，对医疗管理有促进作用将赐予嘉奖。（十）激励患者参与医疗平安 1.医务人员主动与患者及家属建立合作伙伴关系。 2.针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）供应相关的健康学问的教化，帮助患者对诊疗方案的理解和选择。 3.主动邀请患者参与医疗平安管理，尤其是患者在接受手术（或有创操作）前和药物治疗时。 4.教化患者在就诊时应供应真实病情和真实信息，并告知其对诊疗服务质量与平安的重要性。 5.向患者或家属公开我院接待投诉的主管部门、投诉的方式和途径。 6.医院网站开设公
15、众留言、院长信箱等栏目，患者和家属可以在网上询问、投诉。三、重要应急处理（一）消防平安与火灾应急处理1.消防平安：（1）医院内严禁吸烟。 （2）物品放置规范，严禁堵塞疏通通道。 （3）每一位员工必需驾驭：所在工作区域内灭火器的位置及运用方法、报警铃位置、疏散路途及逃命出口位置。2.消防原则：重预防、早发觉、早报警、早扑救；刚好疏散人员，保全生命，抢救财物；各方合作，快速扑灭火灾。3.现场人员应对火灾四步骤（RACE国际通用的灭火程序）：（1）救援（Rescue）：在确保自身平安的状况下，帮助受困人员脱离火灾现场。（2）报警（Alarm）：利用就近电话或手动报警按钮，快速向医院消控中心（电话）报警；报警时讲清楼层/部门、起火部位、火势大小、燃烧物质和报警人姓名。（3）限制（Confine）：关上着火房间的门窗，关闭防火门，防止火势扩散。（4）灭火或疏散（Extinguish or evacuate）： 火势不大，用灭火器灭火。 火势过猛，尽快撤离。做好说明沟通，有序组织着火区域人员撤离。 对于不能行走的患者，采纳抬、背、抱等方式转移。 疏散时用湿毛巾捂住口鼻，沿墙边按疏散指示标记方向逃命。 严禁运用电梯。（二）停电应急处理 1.刚好向配电间和修理组报告停电故障。配电间电话？ 修理组电话？值班电话？总务科电话？ 2.启动科室备用应急照明（
