医院管理年等四项活动”任务分解表

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1、东风总200 年医院管理年医疗质量万里行、院务公开制度和平安医院创建四项活动任务分解表 / 一、医院管理(10 分）督查指标分值督查内容督查方法评分标准责任部门责任人1。组织领导(2分）41.建立一个组织：成立了以院长为第一责任人的“四项活动”领导小组和工作专班查看相关文件院长不是第一责任人扣 2 分；未成立领导小组/工作专班扣 2 分医务部钱博制定一个方案:制定 9 年“四项活动”实施方案,对“四项活动”进行整体安排部署,按方 案进行自查查看相关文件未制定方案扣2 分；方案未落实 扣 2分；无自查记录扣 2 分23。召开一次动员会:各地各单位召开209 年“四项活动”动员大会,从上至下传达“

2、四项活动” 精神查看会议记录无会议记录扣 2 分4。开展一次重大活动：领导小组依据“四项活动”工作方案安排，部署一次全单位的重大活动。有 开展活动的方案、记录和活动的总体评价、工作 总结。查看方案、记录、总结无方案扣 分;无记录扣1 分； 无总结扣 1 分45.建立一个整改机制:建立定期进行考核、评估、整改机制。对历年督导检查中存在的问题积极整改，措施有效查看整改措施无整改机制扣2 分；无整改措施 扣2分 。定期总结活动成效，统计分析管理指标，不断 提高医疗质量和医疗安全查看 005-200年医院管理系列活动总结报告,查看 20-2009 年医院管理年 活动有关指标统计数据及对比五年总结缺 1

3、年无总结扣 . 分；五年数据缺 年无统计扣0.5 分2.宣传教育（15 分)31.加强医务人员医疗质量和医疗安全的培训查看培训计划及培训记录，培训率95无培训计划扣 1 分;无培训记录扣 分;培训率不达标扣扣 1 分人力资源部周静波2。开展患者宣传教育。采取讲座、义诊、墙报宣传、宣传页、专题报道等多种形式,进行患者宣 传教育，且内容贴近医院诊疗范围和就诊人群(至 少采用3 种宣传形式)现场查看未开展患者宣传教育不得分； 宣传形式每少 1 种扣1 分公关部张策33加强社会舆论宣传引导.通过横幅、通讯、宣查看院内外宣传情况未进行院内宣传，无宣传稿件扣 3党工部张火全传栏、电子屏以及报纸、电视、电台

4、、网络等形式对“四项活动进行宣传分；未在报纸、电视、电台等媒体进行院外宣传，无宣传稿件扣 2 分党工部张火全64。总结好的做法和经验，积极向省卫生厅医院管 理年办公室投稿查看投稿刊用记录投稿 1篇及以上得 5 分，每少1篇扣0.5 分,扣满 5 分为止；投 稿刊用得 1 分党工部张火全。依法执业(35 分）81医院严格按照医疗机构执业许可证登记的时限、内容执业，其法人、诊疗科目、床位与登 记内容相同查看医疗机构执业许可证正副本与医院实际法人、诊疗科目、床位、执业校验效期相符情况1 项与实际不符扣 2 分院务部涂西林42.医疗机构名称及科室命名规范，对外宣传的“中 心”需经过卫生行政部门审批实地

5、查看未经批准,擅自设立“中心扣 2分；未经批准，更改和加挂机构 名称扣2 分83。医务人员持证上岗：医师持有医师资格证书和医师执业证书;护士持有护士执业证书； 医师、护士在法定时限内办理变更、注销等执业 手续；无非法聘用人员抽查夜间独立值班医师、护士各 4 名, 了解执业注册情况1 人执业注册不符扣1 分人力资源部周静波44。严格执行医疗广告管理办法,不发布违规医疗广告通过当地卫生行政部门调查了解,有无发布虚假医疗广告行为；是否发布无卫 生行政部门批准文号的广告发布虚假医疗广告扣2 分；发布 无批准文号广告扣 2 分党工部张火全6每年组织医务人员开展执业医师法、传染病防治法、献血法、医疗机构管

6、理条例、医 疗事故处理条例、护士条例等法律法规的培训查培训计划、培训记录和考核记录，随机抽查领导小组成员/科主任护士长 科室负责人/医生护士各 1 人(共 6 人), 了解卫生法律、法规的掌握情况无培训计划扣 分,无培训记录扣1 分，无考核记录扣 分, 人 回答不完整扣0。5 分人力资源部周静波5。无“承包科室”和“出租科室”现象实地查看,通过财务资金往来款项了解医院是否有科室承包或与企业合作项目（重点查眼科、美容科、皮肤科、口腔 科、肿瘤治疗）发现出租或转让行为扣3 分;有非法性诊疗活动扣 2分院务部涂西林4。医疗服务1门（急)诊就诊流程、出入院服务流程公开宣现场查看流程未公开扣2 分；现场

7、秩序不门诊部张琳（25分）传，且流程合理、便捷、连贯顺畅扣 2 分22。门诊提供就诊咨询及饮水、轮椅、电话等便民服务;服务环境和设施整洁、干净现场查看无咨询服务或便民服务扣 1 分；环境欠整洁干净扣 分门诊部张琳43.门(急）诊挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口的数量、布局合理。创新便民挂号方式实,提高预约挂号比例。现场查看服务窗口布局不合理扣 分；未 进行预约挂号扣 2分34。医务人员服务态度良好，服务用语规范,无生、冷、硬、顶、推现象现场查看和访视 3 名患者1 人不满意扣 分45采取有效措施，缩短辅助检查等候时候、出报告时间（检查结束到出报告不超过 30 分钟)现场访视 4 名患者人

8、不符合要求扣1 分2。科室标识规范、清楚、醒目查门诊、急诊、住院、检验、影像、药房、收费处、安全设施、布局平面图等 是否清楚、醒目、易懂，是否及时调整重要部门无标识扣 1 分；标识指引不正确扣1 分67.提供保护患者私密性的良好就医环境查看门诊设立独立诊室;放射科提供放射防护设备;超声、心电检查提供保护患者隐私设施项不符扣 2 分5。患者安全服务（防范与减少患者跌倒、 坠床事件的发 生 1 分；防范与减少患者压 疮事件 1 分，共 分）1。建立有效的跌倒与坠床防范管理制度、防范措施及认定和报告制度，并认真执行查看制度无制度扣 2 分；制度未落实扣1分护理部张拥娥2设立行之有效的防止患者跌倒与坠

9、床发生的安全保障设施，如：气垫床、床档，走廊，厕所手扶 栏及地面防滑等设施(不少于 2 种)现场查看设施配置缺 1 种防范设施扣 1 分23。加强巡视，做好基础护理工作抽查 1名重症患者的基础护理质量不符合规范扣2 分34开放床位数与配设病房护士数之比不少于 104;重症监护病房不少于 2。CCU 不少于11.5查看资料1 项不符扣 分35各医院应建立健全医生之间、医护之间沟通制度查看制度无制度不得分，未实施扣 分医务部郑月红36。建立有效的压疮管理制度、防范措施及认定和报告制度，并认真执行查看制度无制度扣 2分， 制度未落实扣 分护理部张拥娥17。设立行之有效的防止患者压疮的安全保障设施,如

10、气垫床等设施现场查看设施配置没有防范设施扣 1分2。加强巡视,做好基础护理工作抽查住院卧床大于一周以上患者2 名，了解患者皮肤情况及护理记录;1 名未及时记录扣 1 分1。压疮发生率为“”,不可避免发生的压疮应在压疮发生前报护理部备案，并评估了解压疮患者情况,查看压疮上报、评估记录无上报备案扣05 分;有备案,无评估扣 05 分二、医疗管理（53分）（一）医疗质量管理（260 分）督查指标分值督查内容督查方法评分标准责任部门责任人1。医疗质量管 理体系（2 分）5建立院、科二级质控体系,各级质控职责明确， 并实施运行良好查看文件和质控记录质控体系不完整不得分;质控体系未运行扣3 分;无定期质控

11、记 录扣 2 分医务部郑月红52医院制定各科室诊疗常规和操作规程，并有效实施、定期检查运行情况随机查看 3 个科室的诊疗常规1 个科室文件不完整扣 1 分3.建立医疗质量安全评价体系,制定检查标准、 考核方案及奖惩措施，并实施运行良好查看文件无工作制度、计划扣 2 分,工作制度不完善扣 1 分,无标准扣 2 分54.科主任为科室质量第一责任人，每季度对科室质量安全进行总结分析查看 个科室季度总结1 个科室缺资料扣 分85。成立医疗质量管理委员会、内、外科质量管理委员会,病历质量管理委员会定期检查总结分析 医院医疗质量运行状况查看文件缺 个委员会相关资料扣 2 分2医疗核心制度（0分)2建立完善

12、的医院规章制度和岗位职责，有首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、 术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、查看制度和职责;无规章制度扣2分；无岗位职责扣2分 抽查 4 个住院病区:交接班记录、死亡病例讨论记录、疑难危重病例讨论记录 个病区 1 项制度落实不全扣1 分交接班制度、技术准入制度等的落实情况抽查 个住院病区各 份病历,了解相关制度三级医师查房制度、分级护理制 度、危重患者抢救制度、术前讨论制度的落实情况1份病历四项制度落实不全扣 分医务人员 “三基三严” 培训（ 分）1。制定“三基三严”培训考核制度,并按计划实施查看制度、培训

13、计划及培训记录无制度扣 分;无计划扣 分；无培训记录扣 1 分人力资源部周静波8.考核医务人员的“三基三严”理论操作抽考手术科室、非手术科室各 2 名住院医师或主治医师理论操作知识(如徒手 心肺复苏、体格检查、胸穿、腹穿、骨 穿、腰穿、换药、补液患者液体量的计 算等）依据“三基三严考核规范，位 不及格扣 2 分（考核满分 5 分, 及格 分）.医疗技术临 床应用管理（20 分)11建立医疗技术临床应用管理的规章制度；建立医疗技术管理档案，严格管理各项医疗技术的临 床应用;查看文件,抽查医疗技术档案 份无分级管理规章制度扣 2 分；份 档案不符合制度要求扣 2 分医务部钱博102建立本医疗机构一、二、三类医疗技术名录；按各级临床技术准入标准要求，开展临床技术的审核申报工作,准入审核通过，方能开展相关技 术查看文件,一、二、三类技术各抽查1项未建立一、二、三类医疗技术目录不得分;三类技术实施前未审 批，扣 4 分；二类技术实施前未 审批，,扣 3 分；一类技术实施前未审批,扣 3分手术和麻醉医疗安全管理(20 分）51。制定患者病情评估制度，遵循诊疗规范,制定诊疗计划，定期进行评估查看文件，抽查 3 份病历无制度扣 2 分； 1 份病历不符扣1分