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1、特医食品增稠组件在老年吞咽功能障碍患者中的使用随着我国特殊消费者人群数量的不断增加，市场对增稠组件类产品的 需求也在迅速增长。如何对这类产品进行科学有效的规范和管理，引 导企业研究开发出满足特殊人群特定营养需求的个性化产品，不仅是 生产企业和消费者十分关注的问题，也是监管部门十分紧迫的任务。 本文阐述了老年吞咽功能障碍的流行病学、吞咽困难评估方法、增稠 组件类产品在老年吞咽功能障碍患者中的使用、增稠流体黏稠程度影 响因素、食物质构等级的分类标准和评价方法，旨在引导企业依据食 物质构特性及不同质构特性产品与不同吞咽困难严重程度患者之间 的对应关系，研究设计符合或匹配于目标人群饮食能力的产品，为增
2、 稠组件类产品的开发和使用提供理论依据和技术指导。我国正式进入老龄化社会迄今已近20年，人口老龄化日益加重。据 有关专家预计，到2050年，我国老龄人口将达到总人口数的三分之 一，随之带来的老年吞咽功能障碍发病率呈现逐年增高的趋势。由吞 咽功能障碍引发的营养不良、误吸、肺炎、心里与社会交往障碍等多 种并发症，导致我国基本医疗保障支付费用大幅上升。为老年人提供 适口、营养、安全、性价比高的餐食，是目前老年人需求迫切、社会 关注度高、政府关心的民生问题。增稠组件的注册许可和未来的上市 销售是保障吞咽功能障碍老人营养摄入的有效办法，也是改善老年吞 咽功能障碍患者营养不良状况、降低并发症的有效措施。与
3、增稠组件相对应的食品以日本居多，称为介护食品”。日本介护食 品有近2000种，年产量可达19000吨。而我国仅有少数几款产品， 不能满足我国吞咽功能障碍患者对此类食品的需求。同时由于相关的 基础性研究较少，缺乏较为精准的技术评价手段，企业在研究开发此 类产品时即缺乏相应的理论指导，又难以对所研发产品的质构特性进 行准确的评估和判断。本文阐述了老年人吞咽功能障碍的流行病学、吞咽困难评估方法、增 稠组件类产品在老年吞咽功能障碍患者中的使用、增稠流体黏稠程度 影响因素、食物质构等级的分类标准和评价方法，旨在引导企业加强 相关基础性研究工作，为增稠组件类产品的开发和使用提供了理论依 据和技术指导。正常
4、吞咽时,软腭往后延伸，关闭呼吸道同时喉上升.会厌软骨像门一 样关闭，食物顺利进入食道口.老年吞咽功能障碍的流行病学1. 吞咽功能障碍发病机理吞咽是指人体从外界经口摄入食物并经咽腔、食管传输到达胃的过 程。吞咽功能障碍(Dysphagia)是指由于下颌、双唇、舌、软腭、咽 喉、食管等器官结构和(或)功能受损，不能安全有效地把食物输送到胃 内的过程。中枢神经系统疾病、颅神经病变、神经肌肉接头疾病、肌 肉疾病、口咽部器质性病变、消化系统疾病、呼吸系统疾病等均可导 致吞咽功能障碍，而衰老和生理功能下降更是导致吞咽功能障碍的主 要原因之一。调查和研究表明，随着年龄的增长，老年人食管上括约 肌静息压较低，
5、吞咽食团后食管上括约肌松弛延迟、柔顺度下降，增加 了吞咽食团的阻力，不能像正常人群一样对食物进行有效的口腔处理 和控制，进而导致吞咽功能障碍。2. 老年人吞咽功能障碍发病率根据2016年欧洲吞咽障碍学会-欧盟老年医学会白皮书调查报 道:独居老人吞咽功能障碍发病率为30%40%，老年急症者吞咽功能 障碍发病率为44%，养老/医养机构老人吞咽功能障碍发病率为60%。 另有研究报道，吞咽功能障碍在晚期神经系统疾病患者中发生率最高, 如中风和痴呆患者发病率分别为29%64%和80%。韩维嘉等调查了 上海地区6所住养机构，老年人吞咽障碍发生率为32.5%。目前， 关于中国老年人吞咽功能障碍发病率的研究数
6、据相对缺乏。3. 吞咽功能障碍并发症吞咽功能障碍可导致营养不良、误吸、肺炎、心里与社会交往障碍等 多种并发症。有研究表明，30%60%的吞咽功能障碍患者需要营养 治疗；吞咽功能障碍可造成约三分之一中风患者的吸入性肺炎，由吞 咽功能障碍导致的吸入性肺炎已经成为致使老年人死亡的重要原因 之一。随着全球老龄化社会的到来，吞咽功能障碍已成为世界各国均 要面临的重大健康问题。吞咽困难评估方法用于评估和筛选吞咽功能障碍患者吞咽困难程度的方法较多，常见的 试验方法有反复唾液吞咽试验、饮水试验、改良饮水试验、染料测试、 进食评估问卷调查(Eating assessment tool，EAT10)、多伦多床旁吞
7、咽 筛查试验(Toronto bedside swallowing screening test，TOR-BSST)、吞 咽功能性交流测试评分(Functional communication measure swallowing，FCM)等。增稠组件在老年吞咽功能障碍患者中的使用1.增稠组件的定义和质构学原理质构一词目前在食品物性学中已被广泛用来表示食品的组织状态、口 感及滋味感觉等，具体是指眼睛、口中的豁膜及肌肉感觉到的食品的 性质，包括粗细、滑爽、颗粒感等。国际标准化组织规定的食品质构 是指“力学的、触觉的，可能还包括视觉、听觉的方法能够感知的食物 物性学特征的综合感觉”。食物质构受食物
8、组成成分、组织结构、加 工、包装、储存、环境温度和湿度等多种因素的影响，黏度、黏附性、 内聚性等是表达流体食物质构特性常用的指标。食品安全国家标准特殊医学用途配方食品通则(以下简称通则) (GB29922-2013)所称特殊医学用途配方食品(Food for specialmedical purpose, FSMP)，是指为满足进食受限、消化吸收障碍、代 谢紊乱或特定疾病状态下人群对营养素或膳食的特殊需要，专门加工 配制而成的一类配方食品，需要在医生或临床营养师的指导下使用， 增稠组件是FSMP的一个产品类别。在所有类别的FSMP中，增稠 组件是唯一一种不以满足目标人群特殊营养需求为目的的产品
9、，这类 产品以碳水化合物为基础，含有一种或多种增稠剂，加入到流体食物 中使用时，可以提高流体食物的黏稠度或形成凝胶，从而改变食物的 物理性状，赋予食物黏润、适宜的口感，并兼有乳化、稳定或使其呈 现悬浮状态的作用，吞咽障碍或(和)有误吸风险的患者食用时可延迟 气道保护机制的启动时间，防止或减少误吸的发生。2.增稠组件在临床中使用的目的和意义老年人食管上括约肌松弛延迟、柔顺度下降。低黏度的流体食物因其 流速过快，老年人在吞咽时极易造成细碎液体进入肺气管而引起呛 咳、误吸和吸入性肺炎的发生，导致食物摄入量减少。由于老年人咀 嚼能力下降，流体食物成为老年人的主要食物，摄入量减少可导致营 养失衡。在流体
10、食物中加入增稠组件能够增加流体食物的黏稠度、降 低其流动性，是延长流体食物吞咽时间、降低吞咽安全风险的一种重 要方法，也是解决吞咽功能障碍患者进食困难的有效措施之一。目前， 食物质构调整已被广泛应用于临床医学以减少老年吞咽功能障碍的 发生率，被认为是提高老年吞咽功能障碍者生活质量和保证吞咽安全 的有效手段。增稠组件增稠效果的影响因素通则只规定了增稠组件配方组成的基本要求“以碳水化合物为基 础，添加一种或多种增稠剂，可添加膳食纤维”，对如何通过调整增 稠组件配方组成的方式实现增加流体食物黏稠度的目的、黏稠程度评 价方法、不同吞咽困难程度患者与不同黏稠程度产品之间的对应关 系、增稠食物的合理使用等
11、问题并未触及。有研究表明，增稠剂的类 型、组成成分和用量，被增稠介质质构特性、唾液、烹制温度、烹制 后放置时间等均可影响增稠流体的质构特性，因此，增稠组件在研究 开发过程中应充分考虑上述因素的影响。1.增稠组件配方组成和用量对增稠效果的影响食品安全国家标准食品添加剂使用标准(GB2760-2011)规定的 可用于食品的增稠剂分为淀粉基和胶基两种类型。淀粉基增稠剂的增 稠原理是淀粉颗粒在液体中的膨胀糊化；胶基增稠剂的增稠原理是聚 合物如黄原胶溶解时羟基与水结合形成了网状结构。1.1增稠剂类型对增稠效果的影响同一介质加入不同类型的增稠剂后，增稠流体质构特性不同。Garin等 研究表明，几乎相同量的
12、淀粉基和胶基增稠剂分别加入到12种饮品 中，有10种饮品在增稠后存在较大的黏度差异。1.2增稠剂组成成分对增稠效果的影响增稠剂类别相同，组成成分不同，增稠流体质构特性。Seo等研究了 由黄原胶、黄原胶-瓜尔胶2种胶基增稠剂制备的增稠流体质构特性， 发现在同一增稠剂浓度下，由黄原胶增稠剂制备的增稠流体流动特性 指数较小，储能模量和屈服应力较大；由黄原胶-瓜尔胶增稠剂制备 的增稠流体触变性程度较高。1.3增稠剂用量对增稠效果的影响增稠剂用量与增稠流体的流变参数变化密切相关。Cho等的研究发 现，增稠剂用量的增加可导致饮用水、全脂牛乳、橙汁和苹果汁4种 增稠流体的表观黏度、黏稠度系数、屈服应力、储能
13、模量等参数的上 升。1.4被增稠介质对增稠效果的影响 相同成分和用量的增稠剂加入到不同的流体食物中，质构特性不同。 在Garin等的研究中，将相同用量的淀粉基增稠剂加入到咖啡和桃子 葡萄混合果汁中，增稠后的流体黏度不同；将相同用量的胶基增稠剂 加入到全脂牛乳和桃子葡萄混合果汁中，增稠后的流体黏度不同。2.增稠组件使用过程中外部影响因素对增稠效果的影响唾液中的淀粉酶会使增稠剂中的淀粉水解，导致增稠流体黏度明显下 降；Hong等的研究发现，所制备的增稠流体的黏度在550 口的温 度区间内随着温度升高逐渐降低；Dewar等发现将增稠流体制备后 随着放置时间的增加，剪切黏度明显下降。流体食物质构等级划
14、分标准及测定方法黏性是表现流体食物流动性质的指标，黏度(Viscosity)是衡量流体 食物黏性大小的指标，单位为帕秒或毫帕秒(Pas或mPa-s)。在 同等应力条件下，流体食物黏度越高，流动越慢；黏度越低，流动越 容易，流动的速度也越快。流体因变形方式不同，黏度方向也不同， 一般将黏度分为剪切黏度和拉伸黏度，其中剪切黏度在液体食物中应 用相对广泛，常将其作为流体食物黏稠程度的定量参数。1.增稠组件在临床中使用的目的和意义对流体食物的黏稠程度进行准确的评估是为患者提供适宜黏稠程度 流体食物的前提条件。目前，美国、英国、日本、澳大利亚、爱尔兰 等均已建立了食物质构等级划分标准，这些标准首先将食物
15、分为固体 食物和液体食物，进而对固体食物和液体食物进行等级细化。澳大利 亚根据流体食物从勺子中流下的速度快慢和勺子中的流体残留情况 将流体食物分为150级(普通稠度、流动快、极少残留)、400级(高稠度、由勺子边缘缓慢流下、较多残留)和900级(极高稠度、 几乎不流动、所有流体均留在勺子中)3个等级。英国将液体食物划 分为稀薄液体、常规液体、一级增稠液体、二级增稠液体、三级增稠 液体。上述对流体食物黏稠程度分级定性的判定标准主观性较强，难 以对流体的黏稠水平进行定量控制。美国和日本等国家在液体食物质构等级的划分标准中引入了剪切黏 度作为表观黏稠程度的定量参数，不同等级的增稠液体都有其与对应 的
16、剪切黏度范围。美国饮食协会以25 口室温条件下50 s-1剪切速率 对应的表观剪切难度值为标准，将液体食物划分为稀薄型(150 mPa-s)、花蜜型(5130 mPa-s)、蜂蜜型(3511750 mPa-s)和布丁型( 1750 mPa-s)。日本将液体食品划分为稀薄型( 500 mPa-s)o我国没有明确的文件或标准对可食食物质构 等级划分及划分标准进行规定。为统一世界各国食品质构等级分类标准及食物质构特性的描述术语， 国际吞咽功能障碍患者膳食标准化委员会(The Intemational Dysphagia Diet Standardization Initiative，IDDSI)给出了食品质构的检 测方法和食品质构调整
