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1、2020版：中国肝癌多学科综合治疗专家共识(全文)背景肝癌是目前我国第4位常见恶性肿瘤及第2位W瘤致死病因 严重威胁我 国人民的生命和健康。根据世界卫生组织(World Health Organization , WHO )估算，2018年全球肝癌新发病例约为84.1万例， 我国肝癌发病人数占全球病例的46.7%2，儿不同于西方国家和地区，我 国肝癌患者多数存在乙型肝炎病毒感染和由此引起的肝硬化背景，且大多 数患者在诊断时已属中晚期,病情复杂，预后差，目前我国肝癌患者5年 总体生存率不足15%。近年来肝癌的外科治疗、介入治疗、药物治疗、 放射治疗等均取得了显著的进步，但单一的治疗方法已出现天花
2、板效应”, 难以进一步大幅度提高疗效,亟需联合和应用多学科治疗方法来提高疗 效。随着靶向药物、免疫检查点抑制剂在肝癌治疗中不断取得突破，系统 性药物治疗对肝癌各种传统的局部治疗手段及其联合治疗模式产生了巨 大影响。肝癌综合治疗新策略的涌现,也要求不同学科的医务工作者必须 熟悉和掌握肝癌综合诊疗的新动态、新模式。自2011年以来，原卫生部组织全国专家编写并发布了原发性肝癌诊疗 规范，并及时根据国内外肝癌领域的硏究进展，分别于2017年、2019 年对该规范进行了更新。此外，国内多个学术机构和团体也相继编写了 多部肝癌诊疗相关指南或共识6-81 ,这些规范、指南或共识对我国原发性 肝癌的规范化诊治
3、和综合治疗模式的推广发挥了积极的作用。然而，这些 规范、指南或共识往往更侧重从单一治疗角度展开阐述，对于诊疗路径中 各分期推荐的不同治疗方法如何选择最佳适应人群未做具体阐释，对于何 种情况的患者更需要多学科联合治疗,以及如何组织和开展多学科综合治 疗叙述较少，难以为临床尤其是基层医院提供简便和全面的指导。基于以上状况，中国抗癌协会肝癌专业委员会组织全国肝癌领域不同专业 的知名专家共同撰写了中国肝癌多学科综合治疗专家共识（以下简称 本共识）,本共识在原发性肝癌诊疗规范（2019年版）的基本框架 下，旨在整合其他共识、指南在肝癌联合治疗策略中的最新进展，重点在 于如何建立多学科诊疗团队（multi
4、disciplinary team z MDT ）和对不同 分期肝癌如何开展多学科综合治疗操作进行细化、更新和补充，为临床一 线提供一部更全面、实操性强、符合中国国情的肝癌多学科综合治疗共识。 期望本共识的推广应用能够对规范我国肝癌诊疗的临床行为、保障医疗质 量和医疗安全、优化医疗资源发挥积极的推动作用。2肝癌多学科诊疗团队的构建2.1建立肝癌MDT的必要性 恶性W瘤的MDT模式已成为肿瘤治疗的 国际标准，不少国家将MDT模式作为医院医疗体系的重要组成部分。我 国不少肿瘤医院也将MDT模式作为医疗常规，列入医疗制度和医疗质量 管理体系中。建立肝癌MDT是执行肝癌多学科综合治疗的根本保证。由 于
5、以下原因，相对于其他恶性月中瘤,肝癌的治疗更加需要MDT模式。2.1.1肝癌本身的复杂性 在我国，大部分肝癌患者经历了由慢性肝炎、 肝硬化等慢性肝病直至肝癌的长期发展过程，这也是一个多因素参与、多 步骤协同的复杂过程。肝癌起病隐匿、症状体征不典型、早期诊断率低、 病情进展迅速。肝炎、肝硬化背景下的多中心起源，血供丰富、易形成癌 栓并引起转移和肿瘤高度异质性等恶性生物学行为，造成大部分患者就诊 时已失去早期根治机会。除肿瘤因素外，肝炎和肝硬化程度、肝功能代偿 情况和门静脉高压症等因素也限制了肝癌临床治疗方法的选择，进而影响 疗效。面对肝癌复杂的致病因素、不典型的临床特征、高度恶性的生物学 行为、
6、慢性肝损伤和肝硬化的疾病背景以及众多的预后影响因素，简单化 的单一治疗手段显然难以满足进一步提升肝癌临床治疗效果的需求，不断 探索肝癌的最佳治疗方案和策略显得尤为迫切。2.1.2肝癌治疗方法的多样化 目前肝癌常用的临床治疗方法有外科手 术(包括肝脏切除和肝脏移植)、血管性介入治疗、消融治疗射频消融(radiofrequency ablation , RFA )、微波消融(microwave ablation f MWA )等、靶向治疗、免疫治疗、生物治疗、化疗、放疗和中医中药治 疗等。不同治疗方法存在各自的优势和缺陷，且适应证有重叠，因此，需 要通过MDT模式在多个学科、多种治疗方法中选择最适
7、合患者的个体化 治疗方案，突破现有肝癌治疗的瓶颈，进一步提高肝癌的治疗效果。2.1.3肝癌治疗体制现状肝癌的多种治疗方法并存分布于不同临床科 室”不同医院的科室设置和学科重点不尽相同，不同学科掌握的适应证存 在偏差，多数医院尚未能建立有效的不同学科合作渠道和管理模式。目前, 能够收治肝癌患者的临床科室包括肝胆外科、肿瘤外科、晋通外科、移植 科、介入放射科、介入超声科、肿瘤内科、肝病内科、消化内科、传染科、 放疗科、生物治疗科和中医科等。肝癌的治疗个体差异大，在单一学科独 立治疗的模式下，肝癌的总体疗效很难达到最佳。2.1.4我国肝癌MDT发展现状2014年我国第一部肝癌MDT专家共 识发表【6
8、7】,之后原发性肝癌诊疗规范（2019年版）和中国临床 肿瘤学会（CSCO ）原发性肝癌诊疗指南2020【8】均对肝癌MDT模式加 以强调。但我国各地区间医疗资源和经济条件差异较大，客观上造成肝癌 MDT仍存在发展不均衡、规范化程度和规模建设滞后等不足。2.2肝癌MDT的建立与运行2.2.1参加科室、人员组成及运行方式参加肝癌MDT的科室主要包 括：影像诊断科、肝胆外科、介入科、肿瘤内科、放疗科、病理科（包括 分子病理检测）、肝病内科等。必要时邀请其他相关学科以及麻醉、营养、 护理方面的专家参与。MDT成员由相关科室具有一定临床经验、能够独立处理本学科方面的相 关问题、了解专业相关前沿知识的人
9、员组成。肝癌MDT应以固定时间、 固定地点、固定人员的多学科会诊模式进行，会诊地点配备教学演示系统。2.2.2主要服务对象难以明确诊断或病情复杂的初诊肝癌患者，或经过 治疗后病情变化、需要更改治疗方案的肝癌患者均需进入MDT讨论，建 议下述患者优先进入MDT讨论：规范、指南所推荐的首选治疗效果不佳 或不适宜执行者；前期治疗效果不佳或不能继续者；需要多学科联合治疗 者；潜在可转化手术病例的阶段性评估后；主管医生认为需要MDT讨论 的患者。2.2.3 MDT具体实施流程与运行管理 参加MDT的各科室指定一位临 床祕书负责协调MDT的工作，临床秘书负责收集拟讨论患者的资料并提 前发给讨论专家。由主管
10、医生汇报患者的病史和讨论目的,影像诊断科专 家解读患者影像学资料；病理科专家解读患者病理资料，确定临床分期； 各学科专家围绕患者的治疗方案进行讨论,形成建议的治疗方案,由主管 医生在病历中做好记录，并落实患者至相应专科实施治疗。MDT应由各 医院医疗行政主管部门和指定的MDT负责人共同管理，建议列入医院医 疗质量管理体系中，定期对MDT开展情况进行总结和改进。基层医院如 因条件所限难以实施MDT建议通过医联体或者远程医疗”等方式实施。MDT的建立和MDT会诊制度的实施形成了肝癌多学科联合治疗体系，从 而避免肝癌单一学科治疗的局限性。MDT的运行过程应遵从三要三不要” 原则。三要：要以患者为中心
11、；要以疗效为目的；要以循证医学为依据。 三不要：不要以自己一技之长决定患者的治疗方案；不要过多的单一治疗； 不要以经济利益来决定治疗方案。通过MDT为肝癌患者提供多学科一站 式的医疗服务，实现以患者为中心”,提高生存率，改善患者生存质量。2.3肝癌多学科综合治疗的原则 肝癌的总体治疗目标是延长患者总生 存期并最大限度地改善患者的生存质量，肝癌多学科综合治疗的临床实施 需要遵循以下原则。2.3.1分期治疗的原则 原发性肝癌诊疗规范(2019年版)中国肝 癌分期(China liver cancer staging , CNLC )将肝癌分为七个期别。不同分期的患者预后存在差异，应根据肝癌的不同分
12、期来指导临床选择合 理的治疗方案。2.3.2局部治疗和系统治疗并重的原则手术、消融、血管性介入治疗、 放疗是肝癌常用的局部治疗手段,肝癌系统治疗包括靶向治疗、免疫检 查点抑制剂和化疗等。临床实践中应综合考虑局部治疗和系统治疗方案的 合理序贯及联合。对于合并病毒性肝炎的患者，还需要进行必要的抗病毒 和护肝治疗。2.3.3循证医学的原则任何一种治疗方法,包括药物的临床应用都有其 适应证，对肝癌患者的治疗决策应建立在循证医学的基础上。近年来，肝 癌创新药物的硏发如火如荼，建议通过开展规范的临床研究对肝癌多学科 综合治疗的新模式和新方案进行探索,避免新技术、新方法、新药物应 用的盲目性。2.3.4遵循
13、规范和个体化相结合的原则遵循指南和规范制订治疗方案, 能有机综合不同学科治疗手段的优势。然而,肝癌异质性强,通过对肝癌 患者个体化生物学特性的硏究，基于肿瘤异质性差异制订个体化的治疗方 案，是肝癌多学科综合治疗未来硏究的方向。2.3.5兼顾生存率生存质量的原则肝癌多学科综合治疗方案的制订 应在最大限度延长患者生存期的同时，尽量改善患者生存质量。晚期肝癌 患者需要重视姑息和对症支持治疗，避免过度追求肿瘤治疗效果而损害患 者生存质量。在治疗过程中，还要关注并积极处理治疗带来的不良反应， 改善患者的耐受性。2.3.6中西医结合的原则 中医中药有助于改善患者症状,缓解其他治疗 的不良反应，改善患者生存
14、质量，是肝癌多学科综合治疗的重要组成部分。各临床分期肝细胞癌的多学科综合治疗原发性肝癌诊疗规范（2019年版）中CNLC包括CNLC I a期、I b期、Ha期、lib期、ma期、mb期、iv期。该方案结合了中国国情及 实践积累，依据患者一般情况、肝肿瘤情况及肝功能情况制定（图1 ）。 与巴塞罗那分期等相比，CNLC更加细化、所提供的治疗策略及选择的先 后顺序不同，充分体现了肝癌多学科综合治疗方案的多样化。本共识提出 以CNLC为基础的肝癌MDT治疗推荐,为执行规范和系统的肝癌多学科 综合治疗提供有效的科学指引。3.1 CNLC la期肝癌3.1.1 CNLC I a 期的定义 体力活动状态（
15、performance status , PS ） 评分0 2分，肝功能Child-Pugh A/B级，单个肿瘤、直径s5 cm ,无 血管侵犯和肝外转移。3.1.2规范治疗推荐 手术切除、消融治疗、肝移植。3.1.3治疗选择(1 )手术切除：无明显禁忌证的CNLC I a期肝癌患者均应考虑手术切 除作为其治疗选择WE ；特别是以下情况应作为首选，外周型肝癌; 肿瘤直径CITIo(2 )消融治疗：对于不选择手术切除的CNLC I a期肝癌患者，如果符 合消融条件，可考虑行消融治疗程对于中央型小肝癌、肿瘤直径2 cm.等待肝移植时的桥接治疗等可优先选择仏血。(3 )肝移植：不宜手术切除，且消融治
16、疗预计疗效不佳的CNLC I a期 肝癌患者，建议肝移植。3.1.4 CNLC la期肝癌的MDT治疗推荐 CNLC la期肝癌患者手 术切除后不推荐常规的术后辅助治疗。肿瘤直径cm的CNLC I a 期肝癌患者行消融治疗时，建议采取经动脉化疗栓塞(transarterial chemoembolization , TACE )联合消融治疗切，或者瘤内无水酒精注射 联合RFA/MWA的方法。二次消融不完全的CNLC I a期肝癌患者， 挽救治疗建议：手术切除、肝移植、立体定向放疗(stereotactic body radiation therapy , SBRT )。3.2 CNLC lb期肝癌3.2.1 CNLC lb期的定义 PS评分0 2分，肝功能Child-Pugh A/B 级,单个肿瘤、直径 5 cm ,或23个肿瘤、最大直径
