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1、冠狀動脈心臟病的診斷與治療臺大醫院雲林分院副院長臺大醫學院內科教授黃瑞仁臨床醫學上，有愈來愈多的疾病，它的症狀並不是非常明顯，甚至沒有什麼預兆或預警，一旦發生，可能會造成終生殘障（如腦中風）或危及生命（如急性心肌梗塞）。癌症，心臟血管疾病（包含腦中風）及意外傷害是現在台灣社會的主要死亡原因，其中引起心臟血管疾病最常見的動脈粥樣硬化（atherosclerosis）是一個可以預防且減少嚴重程度的病變，所謂的養生及身體保健，動脈硬化是最好的目標，一旦減少血管硬化，隨之而來的心臟血管疾病的得病機會也會大大地降低。冠狀動脈心臟病的臨床表現及種類任何一種疾病一定會有病患主觀上的不適（或稱為臨床症狀sym
2、ptoms）或醫師在身體檢查時有發現異常（或稱為身體檢查徵象，signs）或醫師藉由一些檢查工具來發現不正常的證據，藉以診斷某一特定疾病。狹心症，或心絞痛，是冠狀動脈心臟病的臨床表現之一種。根據病患的描述，多形容為胸口悶悶，緊縮的感覺，只有少數病患會以疼痛來形容，因此稱為心絞痛，恐怕不很恰當，容易誤導病患的警覺性。除了胸口壓迫感，病患有時描述這種感覺會擴展到下巴，手臂（尤其是左手臂）或上背部，有時也會合併冒冷汗，頭暈，全身無力或虛脫感。這些症狀的描述，在有經驗的心臟科醫師問診之下，幾乎可以強烈懷疑狹心症的存在。另外一個診斷上的重要線索是病人在活動量或熱量消耗增加的情況下（如運動時，爬山，飯後，
3、快走，在國外冬天剷雪的情況）會產生狹心症的症狀，休息後或口含舌下硝化甘油片3至5分鐘後症狀隨即消失，那幾乎可以確定診斷。在臨床上，這種隨運動量增加引發典型狹心症的情況，稱為穩定型心絞痛，百分之九十左右的病患會有顯著的冠狀動脈狹窄（至少大於70%的心臟血管狹窄），其餘百分之十可能由於冠狀動脈攣縮或其它較為少見的病因引起。有些病患狹心症在很少量的運動下便能引發（如以前爬3或4層樓才有狹心症，最近只要稍微爬樓梯便引起胸口不適）稱為不穩定型心絞痛，這是急性心肌梗塞的前兆。如果狹心症合併全身冒汗，甚至血壓下降，即使休息或口含舌下硝酸含片也無法緩解狹心症狀，那麼極可能已產生急性心肌梗塞，也就是一般人所熟知
4、的心臟病發作。心肌梗塞最可怕的是在發病的前24小時，很容易併發致命性的心律不整，如來不及送醫，病患隨即死亡。在醫院急診處隨時可見的所謂”到院前死亡”或”到院前心跳停止”，有一部分的病因，就是心肌梗塞。如果做好”心肺復甦術”（不在本文討論之內，將另闢專文論述），那麼極可能搶救回生命，或減少成為植物人的機會。前述的穩定型心絞痛，不穩定型心絞痛，急性心肌梗塞及心臟猝死症是冠狀動脈心臟病常見的四大類型。另外有一種情況，必須靠定期的健康檢查，或有經驗的心臟科醫師利用一些檢查工具仔細研判，才能正確診斷的無症狀性心臟缺氧，顧名思義就是病患沒有心絞痛的症狀，但一些心臟學檢查卻顯示有冠狀動脈阻塞，造成心臟血液供
5、應量不足，進而產生心臟缺氧，如能早期診斷，儘快治療，將可降低心臟病突發的危險性。在這裏，附帶說明一種東方人較為常見的冠狀動脈攣縮，也就是冠狀動脈本身並沒有阻塞，或阻塞程度並未到達70%，在臨床上應該不會產生狹心症，但是由於冠狀動脈血管不明原因的收縮，造成一時的心臟血液供應量不足，引起心臟缺氧，此類病患的症狀描述與典型狹心症幾乎相同也是一種胸口壓迫感，所不同的是，這些病患血管收縮多見於清晨，女性較為常見（不同於動脈硬化性疾病，男性多於女性），而且心臟血管是自行收縮，因此運動量的增加並不會引發心絞痛的發生。所幸冠狀動脈攣縮很少會嚴重到產生心肌梗塞或心臟猝死。在年紀大的病患或糖尿病患，由於疼痛感覺較
6、不靈敏，冠狀動脈心臟引起心臟缺氧之外，進而引起心臟收縮功能不好，心臟擴大，肺積水等心臟衰竭的臨床表現，此時呼吸困難成為主要症狀，嚴重的病患，甚至無法平躺，必須坐著才會較為舒服，稱為端坐呼吸。呼吸困難的症狀，在活動量增加或晚上更為加重，如果合併下肢水腫，表示心臟功能受損程度已經不輕了。有時心臟缺氧或心肌梗塞會合併心臟傳導系統的阻斷，心跳極度緩慢，造成病患一時性的昏倒，稱為昏厥現象（syncope），嚴重者甚至會頭破血流，牙齒打斷，如不及時治療，馬上面臨生命威脅。有些病患在發病時會感覺心跳異常明顯或亂跳等不規則心跳，稱為心悸（palpitation）。心臟節律不整會加重心臟缺氧或心臟衰竭，在臨床處
7、置上也會更加複雜。綜上所述，冠狀動脈心臟病（冠心症）的臨床症狀包括狹心症（心絞痛），呼吸困難，昏厥及心悸等四大項，由於許多病患為初次發作，醫師必須詳加詢問病史，才能做出正確的診斷。診斷冠狀動脈心臟病的方法由於冠狀動脈心臟病是一個會危及生命的疾病，因此其檢查及診斷方法，必需考慮檢查方法本身的危險性如何!這裏所說的危險性包含檢查本身相關併發症及死亡率。依危險性多寡可分為侵襲性（如心導管檢查）及非侵襲性檢查（如心電圖及心臟超音波檢查）。以下分述較為常用的檢查工具。1）靜止心電圖:這是心臟學最方便，簡單又安全的檢查，但是判讀卻需要有豐富的經驗。不穩定型心絞痛，急性心肌梗塞或心律不整在心電圖的變化較為明
8、顯，在少數情況，也要小心判斷才能及早診斷。如同一般民眾所知道的，正常的心電圖並不代表一定沒有心臟病，也因為這個原因，才會有這麼多的心臟學檢查來幫助診斷。2）運動心電圖:原理是增加心臟的氧氣消耗量或藉由身體體能負荷的增加（如以較輕量的走階梯方式或較有客觀標準的履帶式跑步機來增加運動量），而以心電圖及病患血壓的變化來判斷心臟血管是否有嚴重的阻塞。雖然運動心電圖的檢查很普遍也很方便，它還是有一些缺點，如跑不動的病患，當心跳或運動量沒有達到一定的標準，則無法判斷冠心症的有無，在此纇病患即使有心臟血管阻塞，運動心電圖可能尚未出現明顯的變化，在醫學上稱為檢查的假陰性，臨床醫師較擔心這種情況，萬一病患真的有
9、病，未予適當治療，可能會使病情加重。運動心電圖的判斷標準固然有一定的原則，也常碰到運動心電圖變化相當顯著，經心導管檢查却沒有明顯的冠狀動脈阻塞，在醫學上稱為檢查的假陽性，這種情況也應盡量避免，原因是心導管檢查有一定的危險性，一個好的醫師應仔細評估侵襲性心導管檢查的必要性，千萬不可濫用此類檢查，我們經常看到某些醫師的心導管檢查病患，冠狀動脈正常的比率偏高，除了對這位醫師的醫術及醫德有所質疑之外，如果病患因此產生併發症，那更是令人扼腕。3) 核子心臟醫學檢查:前述的運動心電圖是以增加運動量來看是否有心臟缺氧(代表冠狀動脈有明顯阻塞)的特定心電圖變化，而核子心臟醫學檢查，同樣是在增加心臟負荷量之下，
10、以同位素注射再加以掃描，來判斷某一條冠狀動脈或多條冠狀動脈血流灌注的心臟部位有無減少，據此診斷冠狀動脈心臟病。同樣此種檢查也有假陽性及假陰性，總而言之，判讀上也要非常謹慎。4) 心臟超音波檢查:可方便的量測心臟腔室的大小，心臟收縮力，瓣膜有無狹窄或閉鎖不全，心臟內有無血塊等，是一個很好的初步評估心臟功能的方法。很多狹心症病患，心臟功能並未因心肌梗塞或嚴重缺氧受損，因此收縮功能正常，並不代表一定沒有冠狀動脈心臟病。通常心臟收縮係數在55%以上，如果低於30%，表示心臟功能受損嚴重。5) 24小時連續心電圖記錄:可以配合受檢者日記的記錄以電腦錄下24小時內的心跳，如此可以診斷冠狀動脈攣縮，無症狀性
11、心肌缺氧，心律不整或心絞痛發作等心電圖變化，這是心臟學檢查一個方便的工具。但受檢者要配戴24小時心電圖貼片及電腦記錄器，對日常生活多少有些影響，不需住院，隔日取下記錄器，再以電腦分析，配合受檢者的記錄，作為診斷的參考。6) 心導管檢查:要確定冠狀動脈有無阻塞或評估阻塞的嚴重程度，目前醫學上唯一的方法，就是心導管檢查，此一檢查還可以判斷心臟收縮力，心臟內壓力的變化，瓣膜異常(狹窄或閉鎖不全)的嚴重度等。要完成此項檢查，首先需找到動脈血管，可以由鼠蹊部的股動脈，手腕的撓動脈或手肘的肱動脈等血管穿刺法來完成。之後以一條細長的管子，至大動脈與心臟交接處找到左，右冠狀動脈的開口，注射顯影劑，以x光照像即
12、可以清楚的看到冠狀動脈的分布情形，而由不同角度的x光攝影，可清楚地分辨出冠狀動脈狹窄的部位及其嚴重程度。此一檢查是冠狀動脈心臟病確定診斷的方法，但也有一定程度的危險性，包括血管穿刺部位的損傷，大血管的傷害，心律不整，動脈栓塞症及顯影劑過敏等可能的併發症，因此我個人雖然已有數千例心導管檢查的臨床經驗，在判斷病患是否需要接受心導管檢查還是非常慎重的。對明顯已發病的冠心症病患，心導管檢查是絕對必要，配合氣球擴張，血管支架或外科繞道手術等積極治療，常可挽回病患的生命，但另一方面，病患症狀及客觀的心臟學檢查，心臟缺氧的證據並不是非常明顯的話，我們並不希望過度浮濫使用心導管檢查。冠狀動脈心臟病的治療方法要
13、了解治療方法之前，需先明白治療目的是什麼?先前我們談過，人體心臟的血流是來自於冠狀動脈，可分為左右兩大系統，左冠狀動脈，由一長約1.5至2公分的左主幹枝(leftmaintrunk,LMT)自主動脈分支出來後，再分為左前降枝(leftanteriordescendingartery,LAD)及左廻旋枝(leftcircumflexartery,LCX)，右邊系統即為右冠狀動脈(rightcoronaryartery,RCA)。一般所稱心臟的三大條血管，即為左前降枝，左迴旋枝及右冠狀動脈，而左主幹枝包含左前降枝及左迴旋枝之血流支配區域，一旦產生狹窄，對心臟功能影響甚大，幾乎多會危及生命。冠狀動脈
14、心臟病患，如果為一枝血管病變，每年的死亡率約為2%，兩枝血管病變約為4%，三枝血管病變約為6%，左主幹枝病變每年死亡率約為8至10%。冠狀動脈心臟病的第一個治療目的在於減少心肌梗塞或心臟病突發的機會，延長病患的壽命，第二為減少心絞痛的發作，第三為減少病患因心臟缺氧引起運動時的呼吸困難或運動耐受性不佳，改善生活品質及其活動力。治療尚未產生嚴重心臟衰竭的冠狀動脈心臟病有三大方法，包括藥物，經心導管的氣球擴張或血管支架手術治療（或稱為經心導管的介入性治療法）及外科繞道手術等。藥物包括抗血小板藥物，抗心絞痛藥物及降血脂藥物等三大類，分別說明於下:1）抗血小板藥物:阿斯匹靈（小兒溫刻痛，Aspirin）
15、為最便宜，有效，副作用極低的抗血小板藥物，在心臟病及腦中風的預防上，低劑量的阿斯匹靈（81或100毫克）即為有效，一天使用一次，此低劑量並無止痛或退燒解熱的療效，但在血管栓塞症的預防上却有明顯的降低急性心肌梗塞或缺血性腦中風（腦血管阻塞）的發生。副作用包含腸胃不適，胃出血，皮膚過敏等，因此服用阿斯匹靈的病患需留意大便顏色有無改變（如解黑便或血便），有些病患會容易淤血，通常不會太嚴重；腸胃不適，可以腸衣錠的阿斯匹靈取代，它經過胃在十二指腸分解吸收，較不會對胃部造成刺激。一般而言，確定冠狀動脈心臟病的患者，終生建議服用阿斯匹靈。病患如需拔牙或牙科治療怕出血不止，或病患準備接受繞道手術之前3天需停藥
16、，且在3天後才開始服用阿斯匹靈。抗血小板藥物除了阿斯匹靈之外，較為昂貴的有Ticlopidine及Clopidogrel（Plavix）。此類藥物較為嚴重的副作用為白血球降低及嚴重惡性貧血及皮膚紅疹等。Ticlopidine發生白血球降低（正常人為4,000至10,000/mm3）及惡性貧血的機會約有1至2%，因此服用此藥前3個月，需定時檢驗白血球數目，最近幾年引進國內的Clopidogrel在安全性上優於Ticlopidine，對血球影響較為少見許多。此類藥物在置放過冠狀動脈血管支架的病患，預防支架血栓的發生是非常重要的，因此建議置放過血管支架，至少要服用3個月，甚至延長至9到12個月（尤其是藥物塗層支架）。另外有藥物注射的抗血小板藥物，過於專業，本文不加以討論。2）抗心絞痛藥物:包括貝他阻斷劑，鈣離子阻斷劑及硝酸鹽藥物等，這些藥物種類繁多，醫師會斟酌病情加以處方。硝酸鹽藥物為血管擴張劑，有些病患服用後會引起頭痛，另外一般建議避免與威而鋼（Viagra）等治療性功能障礙的藥物合併使用，
