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1、各级健康体检机构医院调查登记表医疗机构名称（章）：法定代表人（签名）：填报日期： 年 月 日表 1 健康体检机构（或内设科室）基本情况全国唯一 标识码机构名称机构地址联系电话传真邮政编码口口医疗机构执业 许可证登记号所有制形式全民集体私人中外合资合作 股份制 股 份合作制合伙制其他医疗机构类别医院（综合医院 中医医院 中西医结合医院 民 族医院专科医院 疗养院 护理院（站）社区 卫生服务中心（站）卫生院 门诊部、诊所、医务室、中小学卫生保健所、村卫生室 急救中心（站）采供血机 构 妇幼保健院（所、站）健康体检中心其他医疗机构级别三级 二级一级未定级隶属关系中央属 省、自治区、直辖市属 直辖市区
2、、省辖市、 地区（盟）属 省辖市区、地辖市属 县（旗）属 街 道办事处属 乡（镇）属 村属 其他经营性质营利性 非营利性（政府办）非营利性（非政府办）服务对象社会 内部 境外人员（可多选）机构总建筑面积 （取整） m2法定代表人姓名学历技术职称身份证号机构性质公立社会办医开展健康体检时间年月体检业务总面积口口 m2住院体检床位口口张是否为独立设置体检机构是口否口体检区域完全独立相对独立是否为连锁经营体检机构（统一品牌经营）是口否口连锁经营品牌：体检负责人姓名学历技术职称联系方式手机邮箱开展的体检 业务（可多选）健康体检职业病体检公务员体检出入境体检 中招体检高招体检 征兵体检 教师体检 机动车
3、驾驶员体检外出体检 其他表2健康体检机构（或内设科室）科室设置登记表（请在中划“厂）代码开展科目 备注代码 开展科目备注 01.健康体检 02.健康管理01.01内科专业 02.01内科专业01.02外科专业02.01.01心内科专业01.03眼科专业02.01.02内分泌专业01.04耳鼻喉科专业02.01.03神经内科专业01.05口腔科专业02.01.04呼吸内科专业01.06妇科专业02.01.05消化内科专业01.07放射专业 02.02中医专业01.08超声专业 02.03精神卫生专业01.09心电图专业 02.04营养专业01.10检验专业 02.05运动康复专业01.11病理专
4、业 02.06肿瘤专业01.12中医专业 02.07全科专业01.13精神卫生专业 02.99其他01.99其他划“厂）服务项目 备注服务项目备注基础项目功能检查血压 mmHg 静息心电图身高 cm 24 小时动态心电图体重 Kg 24 小时动态血压体重指数（BMI） 运动平板腰围 cm运动心肺功能肺功能臀围 cm 骨密度腰臀比（ WHR） 无创外周血管检测 糖尿病早期筛查检测专科检查其他内科检查外科检查眼科检查耳鼻喉科检查实验室检查口腔科检查 血常规妇科检查 尿常规神经内科检查 便常规心理健康检测其他 便潜血影像检查ABO 血型生化学检查（自做口DR外送）免疫学检查（自做口CR外送）肿瘤标志
5、物检查（自乳腺钼靶做外送）CT其他心脏 CTA核磁病理检查宫颈TCT（ 自做外超声检查送）腹部B超检查尿TCT（ 自做外送）腹部彩超检查HPV（ 自做外送）浅表部位超声活检超声心动图其他血管超声检查腔内超声检查经颅多普勒其他服务项目备注服务项目备注专项检査幽门螺杆菌检测 C13幽门螺杆菌检测 C14基因检测（自做口外送）消化内镜鼻咽喉镜胶囊内镜内脏脂肪检测人体成份分析全身红外热成像其他中医检查四诊仪舌诊其他健康管理服务 健康管理签约服务健康风险评估调查问 卷健康风险评估健康管理干预方案 健康管理门诊 高血压风险管理糖尿病风险管理体重专项管理肿瘤风险管理中医治未病管理 心理健康管理其他 健康体检
6、检后服务体检报告解读检后随访健康教育其他职工总数：人行政人员数：人信息化管理人员数：人其他人员数：人卫生技术人员数：在编人员人，合同制聘用（劳动合同）人，退休返聘（劳务合同）人小计咼级虽咼级中级初级内科医师人人人人人外科医师人人人人人眼科医师人人人人人耳鼻喉医师人人人人人口腔科医师人人人人人妇科医师人人人人人中医医师人人人人人放射医师人人人人人超声医师人人人人人心电医师人人人人人检验医师人人人人人病理医师人人人人人其他专业医师人人人人人技师（放射、检验、病理）人人人人人护理人员人人人人人总计人人人人人主检医师岗位人（其中：内科人外科人）60岁以上人健康管理相关岗位：健康管理师人（其中:专职人，
7、兼职人）心理咨询师人（其中:专职人，兼职人）营养师人（其中:专职人，兼职人）运动指导师人（其中:专职人，兼职人）康复治疗师人（其中:专职人，兼职人）设备名称数量健康体检独立使用与临床共用 螺旋CT台台台核磁共振成像仪台台台DRX光机台台台CRX光机台台台彩色多普勒超声成像台台台仪经颅多普勒台台台 心电图机台台台24h动态心电监测台台台24h动态血压监测台台台自动生化分析仪台台台血球分析仪台台台 尿检仪台台台超声骨密度检测仪台台台双能X线骨密度检测仪台台台动脉硬化检测仪台台台肺功能检测仪台台台红外热成像检测仪台台台电子胃镜台台台电子肠镜台台台 麻醉机台台台 监护仪台台台人体成分分析仪台台台内脏脂
8、肪检测仪台台台C13检测仪台台台C14检测仪台台台 心脏除颤器台台台服务工作量人次健康体检人次 （团体体检人次 个人体检人次）服务量 其中住院体检人次专项体检人次健康管理人次（团体健康管理人次 个人健康管理人次）总收入万元人均体检费用（健康体检元、住院体检元）体检费用分布500 元人次收入及结构501-1000 元人次1001-2000 元人次2001-5000元人次5001-10000元人次10000 元人次支出结构总支出万元其中人员支出万元（独立设置的房屋水电万元医疗机构必填）医疗耗材万元科研课题完成项 总计经费万元本年度健康国家级省、市级部委 行业、企业体检与管理立项项 总计经费万元科研
9、情况国家级省、市级部委 行业、企业科研奖项国家级_项 省、市级 项 部委 项 行业项学术任职 医学会（主委、副主委、候任主委）：国家级 _人省级_人 市、区级_人医师协会（主委、副主委、候任主委）：国家级 _人省级_人 市、区级_人发表论文核心期刊_篇DSCI _篇系统版本： 单机版 网络版与第三方系统连接： LISPACS心电图 其他信息化程度信息服务：网上预约在线支付健康咨询 报告发布健康管理 个性化体检项目 智能导检健康风险评估 生活方式健康问卷调查 检后随访 其他附件填报说明一、开展健康体检工作的医疗机构（包括独立法人健康 体检及医疗机构内设立的体检科室）均应填写此表。二、健康体检机构
10、如为连锁机构，请按照卫生行政部门 审批的独立（法人）体检机构分别填写。三、表中所列各项均以 2018 年年底数据为准。四、表中涉及的所有数字，如有空格项，一律填写“0”。五、表 1 至表 6 填写说明：表 1 ：健康体检机构（或内设科室）基本情况按照实 际情况如实填写。独立设置的医疗机构是指经卫生行政部门 审批，具有法人资格专门从事健康体检的机构。填写机构性 质，所有制形式为全民或集体对应公立，其他所有制形式对 应社会办医。表 2 ：健康体检机构（或内设科室）科室设置登记表 按照实际开展的体检业务所设置的科室填写。表 3 ：健康体检机构（或内设科室）服务项目登记表 按照体检工作中开展的体检项目填写，开展的项目未包含在 内的可以补充在后面的空格中。表 4 ：健康体检机构（或内设科室）人员登记表职工 总数为所在体检部门所有人员总和（包括但
