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1、文档供参考，可复制、编制，期待您的好评与关注！ 肝胆隐症基本信息及体质问卷调查表基本信息姓名： 性别： 男 女年龄：职业：籍贯：居留地：文化程度： 文盲 小学 初中 高中、中专 大专 本科 硕士、博士作息规律： 早睡早起 晚睡晚起 早睡晚起 晚睡早起 不明运动锻炼： 每天 3次或3次以上/周 少于3次/周身高：（ ）cm体重：（ ）kg腰围：（ ）cm腹围：（ ）cm体质情况体形： 体形匀称健壮 肌肉不健壮 体形白胖，肌肉不健壮 体形瘦长 体形偏瘦 体形肥胖，腹部肥满松软 体形偏胖或苍瘦 面色： 面色红润有光泽 面色淡黄 面色萎黄 面色白 面色晄白 偏红或潮红、有烘热感 面色淡黄而暗 面色黯滞
2、或晦黯 面色黧黑鼻部： 鼻色明润 鼻油滑 鼻尖发亮 鼻色淡黄 鼻色黯滞目部： 目光有神 眼睛红赤 眼胞微浮 目光少神 眼睛干涩 眼眶黯黑 (或见青紫)唇部： 唇色红润 唇色淡红 唇色微干 唇色鲜红干裂 唇色淡白 唇紫滞 色暗 皮肤： 皮肤暗滞 皮肤润泽 皮肤少泽 皮肤油滑 肤色红黄隐隐 肤色苍赤 肤色柔白 肤色白滑 肤色偏黄 肤色黄毛发： 发色亮而有光泽 毛发不荣或枯脆 毛发稀琉 毛发脱落 心理特征：随和开朗 内向、情绪不稳定、胆小 急躁、外向好动 急躁、易烦，健忘 性格沉静 偏温和稳重、和达、多善于忍耐 急躁易怒 忧郁危弱，敏感多疑适应能力：对自然界和社会环境适应力较强 不耐受寒邪、风邪、暑
3、邪 耐夏不耐冬 耐冬不耐夏 不耐受风邪、寒邪 对梅雨季节及湿环境适应能力差 对夏末秋初，湿热交蒸气候难适应 对精神刺激适应能力差，不喜欢阴雨天气 味： 口和 口淡 口粘 口臭 口苦 口甜 口干咽燥 口干不欲饮饮食习惯和烟酒茶嗜好： 喜甘润 嗜辛辣 嗜酸 喜咸 喜清淡 喜油腻 喜炙烤 喜冷或凉 喜热 嗜烟 嗜酒 嗜茶胃纳： 胃纳佳 食欲不振 食欲一般睡眠： 夜卧则安 入睡困难 睡眠中易醒 少眠 睡眠偏多 嗜睡小便： 小便正常 小便偏多 小便清长、夜尿频 小便黄赤短少 小便不多或微混 小便短涩舌质： 舌质淡红、润泽 舌淡红、边有齿印 舌淡胖嫩、边有齿印 舌质偏红 舌质红 舌质青紫或黯有点 其它 (
4、 )舌苔： 苔薄白 苔白润 苔薄黄 苔白腻 苔黄腻 少苔或无苔、或见龟裂纹 其它 ( )脉象： 脉象从容和缓、节律一致 脉数 脉濡 脉滑 脉滑数 脉结代 脉虚缓 脉细涩 脉弦细 脉迟 脉沉迟而弱 其它 ( )经期 (限女性)： 正常 先期 延后 无规律 闭经经量 (限女性)： 正常 量多 量少 时多时少 淋漓不尽经色、经质 (限女性)： 正常 色淡红质稀 经色鲜红 经色暗红有血块月经持续时间(限女性)：（ ） 天经期腹痛： 有 无带量 (限女性)：无 很少 中等 很多阴囊 (限男性)：正常 阴囊发冷 阴囊潮湿多汗 阴囊瘙痒体检情况血脂检查总胆固醇： （ ）mmol/L 甘油三酯： （ ）mmo
5、l/L低密度脂蛋白：（ ）mmol/L高密度脂蛋白：（ ）mmol/L葡萄糖耐量试验：肝功能检查 ALT(谷丙转氨酶)：( )U/L AST(谷草转氨酶)：（ ）U/LALP（碱性磷酸酶）：( )U/LT-Bil(总胆红素)：（ ）mmol/LD-Bil(直接胆红素)：（ ） mmol/LAFP（甲胎蛋白）：（ ）mg/LCA/CDCA（胆汁酸比值）：（ ）mmol/LGGT（-谷氨酸转氨酶) ：（ ）U/LALB（白蛋白）：( )mg/LGLB(球蛋白）：( )mg/L其他异常：肝炎病毒检测HbsAg（澳抗)： （+） （）HbsAb（乙肝病毒表面抗体）：（+）（）HbeAg（乙型肝炎e抗原
6、)：（+） （）HbeAb（乙型肝炎e抗体)：（+）（）HbcAb（乙肝病毒核心抗体）：（+） （）其他异常：B超（肝胆胰脾肾）：CT检查：其他项目异常检查（请注明）：.A型性格问卷调查表请您根据自己的情况回答下列问题。凡是符合您的情况的“是”字这一行的里打个“”，不符合则在“否”字这一行的里打 “”。每个问题必须回答，答案无所谓对与不对，好与不好。请尽快回答，不要在每道题目上太多思索。回答时不要考虑“应该怎样”，只回答您平时“是怎么样的”就行了。编号题目是否1我总是力图说服别人同意我的观点2即使没有什么要紧的事,我走路也快3我经常感到应该做的事太多,有压力4我自己决定的事,别人很难让我改变主
7、意5有些人和事常常使我十分恼火6在急需买东西但又要排长队时,我宁愿不买7有些工作我根本安排不过来,只能临时挤时间去做8上班或赴约会时,我从来不迟到9当我正在做事,谁要是打扰我,不管有意无意,我总是感到恼火10我总看不惯那些慢条斯理,不紧不慢的人11我常常忙得透不过气来,因为该做的事情太多了12即使跟别人合作,我也总想单独完成一些更重要的部分13有时我真想骂人14我做事总是喜欢慢慢来,而且思前想后,拿不定主意15排队买东西,要是有人加塞,我就忍不住要指责他或出来干涉16我觉得自己是一个无忧无虑,悠闲自在的人17有时连我自己都觉得,我所操心的事远远超过我应该操心的范围18无论做什么事,即使比别人差
8、,我也无所谓19做什么事我也不着急,着急也没有用, 不着急也误不了事20我从来没想过要按自己的想法办事21每天的事情都使我精神十分紧张22就是逛公园,赏花,观鱼等,我也总是先看完,等着同来的人23我常常不能宽容别人的缺点和毛病24在我认识的人里,个个我都喜欢25听到别人发表不正确的见解,我总想立即就去纠正他26无论做什么事,我都比别人快一些27当别人对我无礼时,我对他也不客气28我总觉得我有能力把一切事情办好29聊天时,我也总是急于说出自己的想法,甚至打断别人的话30人们认为我是个安静,沉着,有耐心的人31我觉得在我认识的人之中值得我信任和佩服的人实在不多32对未来我有许多想法和打算,并总想都
9、能尽快实现33有时我也会说人家的闲话34尽管时间很宽裕,我吃饭也快35听人讲话或报告如讲得不好,我就非常着急,总想还不如我来讲36即使有人欺侮了我,我也不在乎37我有时会把今天该做的事拖到明天去做38人们认为我是一个干脆,利落,高效率的人39有人对我或我的工作吹毛求疵时,很容易挫伤我的积极性40我常常感到时间已经晚了,可一看表还早呢编号题目是否41我觉得我是一个非常敏感的人42我做事总是匆匆忙忙的,力图用最少的时间办尽量多的事情43如果犯有错误,不管大小,我全都主动承认44坐公共汽车时,我常常感到车开得太慢45无论做什么事,即使看着别人做不好我也不想拿来替他做46我常常为工作没做完,一天又过去
10、了而感到忧虑47很多事情如果由我来负责,情况要比现在好得多48有时我会想到一些说不出口的坏念头49即使领导我的人能力差,水平低,不怎么样,我也能服从和合作50必须等待什么的时候,我总是心急如焚,缺乏耐心51我常常感到自己能力不够,所以在做事遇到不顺利时就想放弃不干了52我每天都看电视,也看电影,不然心里就不舒服53别人托我办的事,只要答应了,我从不拖延54人们都说我很有耐心,干什么事都不着急55外出乘车,船或跟人约定时间办事时,我很少迟到,如对方耽误我就恼火56偶尔我也会说一两句假话57许多事本来可以大家分担,可我喜欢一个人去干58我觉得别人对我的话理解太慢,甚至理解不了我的意思似的59我是一个性子暴躁的人60我常常容易看到别人的短处而忽视别人的长处 /
