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1、附件二级妇幼保健院评审原则（)为贯彻国家卫生计生委有关妇幼健康服务机构原则化建设与规范化管理的指引意见（国卫妇幼发54号）精神，加快建成功能健全、服务完善、管理规范、运营高效的妇幼健康服务体系，建立完善妇幼保健机构评审评价体系，增进妇幼保健机构加强自身建设和管理,更好地履行妇幼公共卫生职能，不断提高医疗保健服务质量，保证医疗保健服务安全,提高妇幼保健机构整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗保健服务需求，在总结以往妇幼保健机构评审和平常管理经验的基本上,制定本原则。本原则从妇幼保健院发展方向、辖区业务管理、服务流程、服务质量与安全、社会评价等多角度对妇幼保健院实行考核;充足体现以妇女
2、小朋友健康为中心，为妇女小朋友提供安全、便捷、优质的妇幼健康服务,保障妇女小朋友健康。本原则共6章6节,设立304条原则与监测指标。第一章至第五章共60节274条原则,用于对二级妇幼保健院实地评审,并作为妇幼保健院自我评价与改善之用。第六章共节30条监测指标,用于对二级妇幼保健院的运营、服务质量与安全指标的监测与追踪评价。本原则合用于二级妇幼保健院,其她妇幼保健机构可参照使用。特别阐明：在本原则中引用的疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版社出版的疾病和有关健康问题的国际记录分类第十次修订本第二版(北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合伙中心编译)。在本原则中引用的手术名称与IC-9-
3、C-3编码采用人民军医出版社出版的国际疾病分类手术与操作第九版临床修订本（刘爱民主编译)。第一章 保证妇幼保健院对的的发展方向一、坚持妇幼卫生工作方针，保证对的的发展方向（一）坚持“以保健为中心、以保障生殖健康为目的，保健和临床相结合，面向群体、面向基层和避免为主”的妇幼卫生工作方针。（二）是由政府举办、不以营利为目的、具有公共卫生性质的公益性事业单位。（三）以妇女小朋友为中心提供妇幼健康服务,强化公共卫生服务责任,突出群体保健功能。（四）按照全生命周期和三级避免的理念,以一级和二级避免为重点,为妇女小朋友提供从出生到老年，内容涵盖生理和心理的积极、持续的服务与管理。二、建设规模、功能和任务符
4、合区域卫生规划(一）功能任务和定位明确，保持适度规模。（二)根据功能任务，拟定本院发展目的和中长期发展规划。有科学的总体发展建设规划并经有关部门批准。(三)本院建设和内部设立体现保健和临床相结合的发展模式。环绕孕产保健、小朋友保健、妇女保健、筹划生育技术服务优化配备内部资源，服务流程合理,科室设立规范。（四)产科、新生儿科等重点科室专业技术水平在本辖区同行业优势明显;服务能力和质量处在本辖区前列。（五）有承当本辖区产科、新生儿科专业急危重症诊断的设施设备、技术梯队与处置能力，能提供产科、新生儿科急危重症诊断服务。(六）医技科室服务能满足本院医疗保健服务需求，重点专业水平和质量处在本辖区前列。三
5、、承当政府指令性任务（一)承当政府分派的为基层培养人才的指令性任务，制定有关的制度、培训方案，并有具体保障措施。(二)根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等有关法律法规,承当传染病的避免、发现、报告及转诊等任务。(三)在国家分级诊断制度框架内,建立与实行双向转诊制度与有关服务流程。(四）根据中华人民共和国记录法与卫生计生行政部门规定,完毕本院基本运营状况、医疗保健技术、医疗保健信息和用药监测等有关数据报送工作,数据完整、真实可靠。第二章 辖区妇幼健康业务管理质量与持续改善一、管理组织（一）有院内负责辖区妇幼健康业务质量管理的组织，院长为第一负责人。(二）职能部门履行指引、检
6、查、考核、评价和监督职能。(三)孕产保健部、小朋友保健部、妇女保健部和筹划生育技术服务部负责人是本部门辖区业务管理质量的第一负责人，负责贯彻有关任务。二、管理质量与持续改善(一）贯彻贯彻各级卫生计生行政部门有关辖区业务管理有关规定。（二）协助卫生计生行政部门制定辖区妇幼健康工作有关政策、规章制度、评估原则和工作方案等。（三)制定辖区妇幼健康服务质量管理和持续改善方案并组织实行。（四）开展妇幼健康政策和业务培训,合适技术推广。(五）受卫生计生行政部门委托,依法对出生医学证明进行业务管理。三、妇幼健康服务网络管理(一)协助卫生计生行政部门健全辖区内妇幼健康服务网络，收集分析网络运营信息。(二）协助
7、卫生计生行政部门建立辖区内提供妇幼健康服务的各级各类医疗卫生机构分工协作机制，并对其开展的服务进行技术指引和质量控制。(三）协助卫生计生行政部门建立辖区孕产妇和新生儿急危重症转诊网络。四、妇幼健康信息管理（一)有负责信息管理的部门，建立信息管理机制。协助卫生计生行政部门建立辖区信息数据中心。（二)具有良好的信息安全方略、安全手段、安全环境及安全管理措施，保证妇幼健康信息安全。（三）对妇幼健康信息进行质量控制和分析运用,为卫生计生行政部门决策及妇幼健康服务的开展提供数据支持。五、妇幼健康教育与健康增进（一）有健康教育科,负责妇幼健康教育与健康增进工作，职责明确。(二）制作并发放妇幼健康教育材料。
8、(三）开展多种形式的健康教育活动，并对健康教育效果进行评价。（四）建立辖区妇幼健康教育工作网及协作机制,提供辖区妇幼健康教育培训。（五）建立妇幼健康教育评价机制，对健康教育效果进行评估并持续改善。六、妇幼公共卫生服务项目管理（一)贯彻上级项目管理方案,协助卫生计生行政部门制定项目实行方案。（二)协助卫生计生行政部门对妇幼公共卫生服务项目进行培训、督导及实行效果评估,持续改善项目工作。（三）推广应用妇幼公共卫生服务项目成果。七、群体筛查服务质量管理(一）建立辖区妇女小朋友重要健康问题、高危孕产妇和高危儿筛查网络和管理机制。（二)对从事筛查工作的人员进行技术培训,对筛查工作进行管理。(三)对群体筛
9、查工作进行质量控制,持续改善筛查质量。八、母子健康手册使用与管理（一)有辖区内统一的母子健康手册管理制度及规范。(二）对母子健康手册的管理制度及使用进行培训、督导，持续改善工作质量。(三)收集母子健康手册使用与管理有关信息,进行分析运用。九、托幼机构卫生保健管理(一)贯彻托儿所幼儿园卫生保健管理措施等规定。(二)受卫生计生行政部门委托，对辖区托幼机构卫生保健工作进行卫生评价(县级必选)。(三）对辖区托幼机构卫生保健工作进行业务指引与业务培训,持续改善工作质量。第三章 妇幼保健服务质量安全管理与持续改善一、质量管理组织(一）院长是本院质量管理第一负责人。院质量与安全管理委员会及各质量有关委员会人
10、员构成合理，职责明确。根据本院组织架构,明确各部门职能与管理流程。(二)医疗、保健、护理等管理职能部门组织实行全面医疗保健质量管理与医疗保健安全管理工作,并贯彻持续改善方案，承当指引、检查、考核和评价医疗保健质量管理工作,严格记录,定期分析,及时反馈,贯彻整治，并建立多部门质量管理协调机制。(三)科主任是科室质量与安全管理第一负责人,负责组织贯彻质量与安全管理及持续改善有关任务。二、质量管理与持续改善（一）有医疗保健质量管理和持续改善总体方案，涵盖构造质量、过程质量、成果质量的核心监控指标及考核措施。有医疗保健质量核心环节、重点部门、重点时段管理原则与监控措施。(二)根据法律法规、规章规范以及
11、有关原则，结合本院实际，制定完善的覆盖医疗保健全过程的质量管理规章制度,并及时更新，切实保证服务质量。(三)强化“基本理论、基本知识、基本技能”培训与考核，把“严格规定、严密组织、严谨态度”贯彻到各项工作中。（四)建立医疗保健风险防备保证就诊者安全的机制,严格执行医疗质量安全事件报告暂行规定，按规定报告质量安全（不良)事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。（五)建立医疗保健质量控制、安全管理信息数据库,为制定质量管理持续改善的目的与评价改善的效果提供根据。三、医疗保健技术管理（一）提供与功能和任务相适应的医疗保健技术服务,符合法律、法规、部门规章、规范性文献和行业规范的规定，符合医疗机构诊断科目范畴规
12、定，符合医学伦理原则,技术应用安全、有效。(二)医疗保健技术管理符合中华人民共和国母婴保健法及其实行措施、医疗机构管理条例等有关规定,建立分级分类管理、监督评价和档案管理制度。(三)有医疗保健技术风险预警机制和医疗保健技术损害处置预案,并组织实行。对新开展医疗保健技术的安全、质量、疗效、经济性等状况进行全程追踪管理和评价，及时发现并减少医疗保健技术风险。(四)开展的科研项目符合法律、法规和医学伦理原则，按规定审批。在科研过程中实行全程质量管理,充足尊重受试者的知情权和选择权，签订知情批准书,保护受试者安全。(五）对实行手术、介入、麻醉、腔镜诊断等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制，定期
13、进行技术能力与质量绩效的再评价。四、住院诊断管理（一)由具有法定资质的医务人员按照制度、程序与病情评估/诊断的成果为就诊者提供规范的同质化服务。(二）根据既有医疗保健资源，按照现行临床诊断指南、疾病诊断规范、药物临床应用指南及临床途径规范诊断行为;用单病种质量管理等质控指标，监控临床诊断质量。（三)每位住院患者均有合适的诊断方案/筹划(检查、药物治疗、手术治疗、康复治疗等），由高年资主治医师及以上人员负责评价与核准，并记入病历。（四）有院内、外会诊管理制度与流程，对重症与疑难患者实行多学科联合会诊,提高会诊质量和效率。(五）为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指引意见。(六)科室质量与安全管理小
14、组能定期分析影响住院诊断（检查、药物治疗、手术治疗等）筹划/方案执行的因素，对手术非筹划重返病例、住院时间超过30天的患者,进行管理与评价,优化医疗服务系统与流程。五、患者安全管理（一)确立核对制度,辨认就诊者身份。新生儿、婴幼儿必须佩带腕带。对入院患者采用唯一编码管理。(二）拟定在特殊状况下医务人员之间有效沟通的程序、环节。（三)建立并实行患者风险评估及手术安全核查制度。保证手术安全,避免手术患者、手术部位及术式发生错误。（四)执行手卫生规范、贯彻医院感染控制的基本规定。（五)加强药物管理，提高用药安全。(六）临床“危急值”报告制度。(七)防备与减少患者跌倒、坠床、烫伤、呕吐物吸入窒息等意外
15、事件发生。(八）防备与减少患者压疮发生。(九)建立质量安全（不良)事件报告制度;妥善解决质量安全（不良)事件，并对质量安全(不良）事件进行质量持续改善。(十)患者参与医疗保健安全活动。六、婚前保健管理(一）按婚前保健服务工作规范(修订)规定开展婚前保健工作。有婚前保健工作制度、人员职责、工作常规。（二）婚前保健的工作人员、设施设备、技术服务符合婚前保健服务工作规范(修订)的规定。（三)建立婚前保健服务多种工作登记,及时精确收集、记录有关信息，定期总结分析,提出对婚前保健服务工作的意见和建议。七、孕前保健管理（一)按孕前保健服务工作规范(试行）规定开展孕前保健工作，有孕前保健工作制度、人员职责、工作常规。(二）孕前保健服务的工作人员、设施设备、技术服务符合孕前保健服务工作规范(试行）的规定。(三）建立孕前保健服务多种工作登记，及时精确收集、记录有关信息,定期总结分析，提出对孕前保健服务工作的意见和建议。八、孕期保健管理(一)按孕产期保健工作管理措施和孕产期保健工作规范等规定开展孕期保健工作。(二）孕期保健的工作人员、设施设备、技术服务符合孕产期保健工作管理措施和孕产期保健工作规范的规定。（三)按照卫生计生
