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1、序号考核项目分值考核要点考核方法考核 结果得分1首诊负责制101、首诊医生不推诿病人;2、首诊医生完成检诊和病例书写:会诊 前完成必要的处置;3、危急病人先抢救再办有关手续;4、首诊病例转诊有规定和制度保障。1、门诊日志登记不全扣1分,超出规定扣2分;2、抽查门急诊首诊病例10份;有一份不合格扣1分,无 登记扣2分;3、了解首诊医师接待情况,不符合要求扣1-3分;4、无转诊制度和规定,扣2分;5、其他每项不合格扣2分。2三级查房制101、各级医师按规定查房;2、查房内容符合要求;3、杳房规范,人员齐全,站位正确,准 备充分;4、保护患者隐私和知情权。1、随机抽取5份病例,检杳三级杳房内容,1份
2、不合格扣 1分,超过扣2分;2、查房不符合规定1份扣2分;3、查房无分析讨论、无上级医师修改签字扣2-3分;4、违反其他规定扣1-2分。3疑难病例讨 论制度101、各科有疑难病例讨论制度;2、疑难危重病例必须进行病例讨论。3讨论人员、准备、程序、记录符合要1、没有制度扣5分,无讨论记录扣3分,执行不够扣2分;2、抽查现疑难病例病例,1份不合格扣1分,1份无讨论 扣5分;求。3、不符合要求扣1分。4会诊制度101、申请会诊单填写清晰、主题明确、程 序准确、到位及时;2、急会诊及时到位;3、会诊纪律书写格式、内容符合要求;4、院外会诊申请符合规定。1、申请会诊单缺一项扣1分;2、检查医师会诊登记,
3、不符合要求扣1-3分;3、抽查2名医师,急会诊不到位每位扣2分;4、未经医务科备案,领导签字扣2分;5术前讨论制 度101、有重大、疑难、新开展手术等讨论记 录和审批制度;2、乙类和乙类以上手术按规定进行讨 论;3、特殊手术进行讨论;4、讨论人员、程序、内容、记录齐全。1、重大、疑难、新开展手术,有审批,讨论记录,无时扣 5分;2、抽查乙类或乙类以上手术病例5份,1份术前未讨论扣 5分;3、内容及记录不合格,1份扣1分;4、科室没有术前讨论登记,扣5分,记录不全扣1-2分;6手术分级 制度101、各级医生按照手术分缓管理进行手术 申请、审批、操作;2、超范围手术要申报审批。1、抽取10份病历,
4、了解手术医生的资质,专业,1例不符 合规范扣5分;2、其他不符合规定每项扣2分。7术前病例讨 论制度101、有死亡病例讨论制度;2、死亡病例一周内及时讨论;3、讨论程序、记录内容符合规范要求;1、检查科室登记本,不符合规定扣1分;2、死亡病例一周内无讨论不得分,一例无讨论扣5分;8危重病历抢 救制度101、有科内抢救组织,并能开展工作;2、有危重病例管理和报告制度;3、抢救设备齐全,流程合理;4、抢救指征明确,效果评价适度,有依 据;5、各种记录及时、详细。1、查阅科室急救组织,如无扣5分;2、抽杳危重病例病历,抢救记录和医嘱及时兀成,需补记 的内容应在抢救后6小时内完成,医嘱与记录保持 致,
5、1 份不符合规定扣2分;3、其他不合格,每项扣2分;4、无依据扣1分;5、无记录扣2分,不详细扣1分。9分级护理制 度101、护理等级符合规范要求;2、执行医嘱准确及时。1、抽查科室病历5份,1份不合格扣2分;2、执行不及时扣1分,未执行扣2分。10查对制度101、工作环境严格执行查对制度;2、有定期检查考核登记;3、有持续改进和整改措施。1、现场检查执行情况,执行不规范扣2分;2、其他缺项每项扣2分;3、无持续改进和整改措施扣5分。11交接班制度101、科室有父接班登记本,并规范执行父 接班制度;2、危重病例重点交接班,有记载可杳。1、检查科室的交接班本,现场参加科室交接班,交接班不 符合规
6、定扣2分;2、危重病例交接班不符合规定扣2分;3、其他不符合规定每项扣1分。12新技术准入 制度101、执仃新技术准入制度;2、新技术开展申请、申核规范;3、新技术开展有安全保障措施;4、新技术开展有可行性论证。1、未规范执仃新技术准入制度扣2分;2、开展新技术无申批扣10分。3、无安全保障措施扣5分;4、论证资料不全扣3分。13临床用血审 批制度101、输血申请、审批符合规定;2、受血者血样米集与送检、交叉配血、 取血、输血各程序符合规范;3、严格执行查对制度;4、履行告知义务,签署输血同意书;5、各种登记、记录齐全。1、输血申请、审批不符合规定扣2分;2、查输血病历2-3份,1份缺输血同意
7、书扣10分;3、查对制度不合格扣2分;4、各种资料登记不全扣2分。14病历书写基 本规范与管 理制度101科室有病例治疗管理组织;2每月有病历质量检查,考核资料;3病历书写规范符合要求;4.病例的归档管理符合要求。1、科室病历质量有考评,资料不全扣2分,无资料扣5分;2、每名管床医生抽杳3份病历,书写不规范每份扣1分;3、甲级率小于90%扣3分;4、发现一份丙级病例扣10分。15知情同意10查看常规告知和特殊告知情况和签字情 况。1、无告知书,同意书扣8分;2、告知内容不全扣5分,签字不按规定扣3分。16危急值管理 制度10查看科室危急值班登记本登记情况。无登记本不得分。17信息安全制 度10计算机安全管理符合相关规定,网络人 员行为规范。查看各项制度,不合格不得分。18抗菌药物分 级管理制度101、建立抗菌药物遴选和定期评估制度;2、严格医师抗菌药物处分权限和药师抗 菌药物调剂资格管理。1、有落实国家有关抗菌药物管理相关规定的实施方案和可 执行工作流程。2、有制度与流程严格控制抗菌药物购用品种、品规格数量。