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1、XX市中心医院入院患者护理评估单姓名：性别：_年龄：科别：病室:床号：住院号：职业：婚姻：_民族：文化程度：_收集资料时间：入院时间：年月日时分入院方式:步行口扶行口轮椅平车入院原因（主诉和简要史）：_一、生理评估T：C P：次/minR：一次/min Bp：/mmHg 身高：cm 体重：既往史：过敏史：口无口有/ 口药物： 口食物： 其他：家 庭史：口高血压病 口冠心病 口遗传病 口糖尿病 口肿瘤： 口癫病 口精神病口传染病： 其他：* 意识:口清醒口意识模糊 嗜睡口檐妄口昏迷吞咽：正常口易呛咳口困难/原因：语言：口清楚口含糊口语言障碍口失语皮肤:颜色：口正常口潮红口苍白口青紫口黄染温度：口
2、正常口发红口发热口湿冷湿度：口正常干燥口潮湿多汗弹性：口好 口中 口差水肿：口无 口有/ 口轻口中重完整性：口完整 口皮疹 口出血点 口破损/部位：面积：口褥疮/部位：面积：程度：口1期口11期口111期口0期口 腔：口正常 口充血 口出血点 口糜烂溃疡 口疮疹 口白斑呼 吸：方式：口自主呼吸机械呼吸 节律：口规则异常 深浅度：口正常深口浅 呼吸困难：口无口轻度口中度重度 咳嗽：口无口有咳痰：口无口易咳出口不易咳出 痰：色 量 口粘稠口易咳出口不易咳出心律：口规则 心律不齐水肿：口无 口有/部位： 程度：口轻口中重胃肠道症状：口恶心 口呕吐/颜色： 性质： 次数： 总量：ml 口暧气 口反酸
3、口烧灼感 口腹胀 口腹痛/部位：性质：腹部：口软 口肌紧张 口压痛/反跳痛口可触及包块/部位： 性质：口腹水/腹围：_cm导管：口无口有/管道名称：部位：月经：口正常紊乱口痛经 月经量过多 绝经疼痛：口无口有/部位：性质：视力：口正常远视口近视口散光口失明/ 口左眼右眼口双眼听力：正常触觉:正常嗅觉:正常思维过程:正常口耳鸣 口重听 口耳聋/ 口左耳右耳口双耳口障碍/部位：口减弱缺失口注意力分散 记忆力下降 思维混乱 其他： 二、生活及自理能力评估 饮 食：口普食 口软食 口半流质 口流质 禁食口治疗饮食/口高热能饮食高蛋白饮食低蛋白饮食低脂肪饮食低胆固醇饮食 口低盐饮食口无盐低钠饮食高纤维素
4、饮食少渣饮食食欲：口正常 增加 亢进 口下降/厌食近期体重变化：口无明显变化增加明显下降明显睡 眠: 正常 口入睡困难 易醒 口早醒 口多梦 口恶梦 口失眠 需用药入睡休 息：休息后体力是否容易恢复：口是 否/原因：活动：活动能力：口正常 他人帮助 口轮椅活动 口卧床/口自行翻身他人协助翻身步态：口稳 不稳/原因:自理能力：全部自理 部分自理 完全依赖 医疗/疾病限制 排 便：习惯 次/d 性状：口正常 口便秘 口腹泻 口失禁 口造痿排尿：口正常 失禁 口潴留 口尿管尿液：颜色 性状量ml/24h嗜好：口烟 口酒口浓茶口咖啡吸烟：口不吸烟 口偶尔吸烟 经常吸烟年支/天 口已戒烟/戒烟年 饮酒/
5、酗酒：口无口偶尔饮酒口经常饮酒 年 ml/d 已戒酒/戒酒 年三、安全评估生理安全：口无 口存在危险因素/口器官衰竭 出血 口感染 并发症 药物过敏 心理安全：口无 口存在危险因素/口自伤 口攻击行为 口心理疾病 人际关系紧张 环境安全：口无 口存在危险因素/口跌倒 口坠床 口火灾 口电损伤 意外四、心理、社会评估：情绪状态：口镇静 易激动 焦虑 恐惧悲哀 无反应 就业状态：口固定职业 丧失劳动力 失业 待业沟 通：口希望与更多的人交往 语言交流障碍 不愿与人交往 医疗费用来源：口自费 公费 医疗保险 其他 与亲友的关系：口和睦 口冷淡 口紧张遇到困难最愿向谁倾诉：父母 口子女 其他入院介绍（患者知道）：口责任医生责任护士 病室环境口级别护理标本留取方法 口病室制度/查房制度探视制度用膳作息时间五、健康教育认知评估宗教信仰：口无 佛教 基督教 天主教 其他：对疾病的认识：口认识 部分认识 不认识对健康教育的需求：口有需求无需求评估护士签名:评估时间：年 月 日 时 分如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合!
