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1、河北省三级综合医院评审标准实施细则（2013年版）第五章 护理管理与质量持续改进一、确立护理管理组织体系评审标准评审要点评审方法评审结果查阅资料追踪与访谈实地查看与考核5.1.1 院领导履行对护理工作领导责任,对护理工作实施目标管理,协调与落实全院各部门对护理工作的支持,具体措施落实到位。5。1.1.1 有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。【】1、有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系,定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。2、按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确.【】符合“C，并落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核.【】符合
2、“B”，并护理管理体系有效运行。1、医院护理管理组织架构. 2、护理管理岗位人员配置.3、各层次护理管理人员岗位职责、管理目标与考核记录。 1、访谈主管院长护理管理的组织体系运行情况，护理发展的近期目标。2、访谈护理部主任医院支持、保障护理管理体系有效运行的政策、措施。3、访谈护士长，医院各级管理目标的考核情况。 5。1.1.2 医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。【】1、有护理工作中长期规划、年度计划,与医院总体规划和护理发展方向一致。2、相关人员知晓规划、计划的主要内容。【】符合“C,并有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。【】符合“B,并有对规划和计划落实
3、情况的追踪分析，持续改进护理工作。1、医院总体规划、护理工作中长期规划、年度计划和总结。2、实施规划和计划的追踪、分析与效果评价记录。1、访谈护理部主任，对规划、计划的执行情况。2、访谈护士长和护士，对计划主要内容知晓和落实情况。5。1。2 执行三级（医院科室-病区）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照护士条例的规定，实施护理管理工作.5.1.2.1 执行三级（医院科室病区)护理管理组织体系。【】有建立护理垂直管理体系的工作方案，逐步实行三级（医院-科室-病区）护理管理.【】符合“C”，并三级（医院科室病区）护理管理组织体系完善，有效运行.【】符合“B”，并与相关科室及职能部门有联
4、席会议或其他协调机制.1、三级护理管理人员任职条件、选拔程序和任命文件。2、医院的院务会、院长查房、行政例会等多部门协调护理管理有效运行的资料。1、访谈院长关于护理管理体系建立及运行情况，以及医院对保障护理工作有效运行的措施.2、访谈护理部主任，三级管理组织的人员分工和职责。5。1。2.2 按照护士条例的规定，实施护理管理工作。【】1、按照护士条例的规定，制定相关制度,实施护理管理工作。2、依法执行护理人员准入管理。【】符合“C”,并主管部门对护士条例执行及制度落实情况的监督检查。【】符合“B，并对落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。1、护理人员执业管理相关制度和护理人员依法准入的管理规定
5、.2、护理部对落实护士条例和护理管理制度的记录和效果评价。访谈护士,执业和准入制度中相关内容知晓与落实情况.5。1。3 实施护理人员分级管理,病房实施责任制整体护理工作模式,落实责任制，明确临床护理内涵及工作规范,对患者提供全面、全程的责任制护理措施。5。1。3.1 实施护理人员分级管理，落实岗位责任制,明确临床护理内涵及工作规范。【】1、实施护理人员分层级管理,制定与落实护理岗位职责。2、护理人员知晓本部门、本岗位的职责要求.3、有统一管理的护理人员分级管理档案。【】符合“C，并1、护理工作规范并有效执行。2、科室能定期自查、分析、整改。3、主管部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整
6、改意见。【】符合“B”，并分级管理落实有效,护理工作持续改进有成效。1、护理人员分级管理的规定和岗位职责。2、护理人员分级管理档案.3、科室落实分级管理和岗位职责的资料。4、护理部落实分级管理和岗位职责检查、分析、反馈及整改记录。5、数据或实例显示，分级管理落实有效，护理工作持续改进有成效。访谈不同层级护士，对本部门、本岗位的职责知晓情况。实地查看2个护理单元护士的岗位分级管理落实情况. 5.1.4 实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等,有相应的监督与协调机制。5。1.4。1 实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。【】1、有全院护理管理目标及各项护理标准并实施.2、相
7、关人员知晓上述内容并履行职责。【】符合“C”，并1、科护士长负责落实本科护理管理目标及并按标准实施护理管理。2、主管部门对科室护理管理目标、护理质量执行有定期的检查、评价、分析、反馈,有整改措施。【】符合“B”，并对护理管理目标及各项护理标准落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。1、医院护理管理目标与护理标准。2、科护士长、护士长护理管理目标与工作记录。3、护理部对护理管理目标、护理质量的检查、分析、反馈、整改及效果评价记录。访谈护理部主任、护士长及护士，对护理管理目标及各项护理标准知晓与落实情况。抽查2项护理标准的执行情况. 5.1。4。2 落实护理常规、操作规程等,有相应的监督与协调机制。
8、【】1、有护理常规和操作规范并及时修订。2、对护理核心制度(分级护理、查对、交接班、安全输血等制度)和岗位职责有培训、考核。3、相关护理人员掌握上述内容并执行.【】符合“C”，并1、护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改。2、主管部门履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改进措施。【】符合“B”，并按照临床护理实践指南，完善护理常规、操作规程、护理核心制度落实好，持续改进有成效。1、护理核心制度、护理常规和操作规范及修订记录.2、护理核心制度的培训、考核记录。 3、护士长对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况的自查、分析、反馈及整改记录。4、护理部的检
9、查、分析、反馈、整改与效果评价记录。5、持续改进的数据资料与实例。1、访谈不同护理单元、不同层级的护士，对护理常规、操作规范和核心制度知晓及落实情况.2、抽2项核心制度，追踪落实过程.5。1。4.3 护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性。【】1、各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。2、护理人员掌握本专业的专科护理常规并执行.【】符合“C，并在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。【】符合“B”，并1、专科护理落实好。2、对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充和完善。1、各护理单元专科护理常规.2、科室定期补充、修改和完善专科护理常规的记录。3、医院开展的新项目
10、、新技术相应专科护理常规.访谈不同护理单元、不同层级护士，对本专业的专科护理常规知晓与落实情况。1、现场查看2例患者的专科护理情况。2、现场查看新项目、新技术专科护理情况.5.1.4。4 能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度,修订部分均遵守相关法律、法规和规章。【】1、有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序。2、修订后的文件，有试行修改-批准-培训-执行的程序。并有修订标识。【】符合“C”，并1、相关护理管理人员知晓修订规定与程序。2、护理人员知晓修订后的相关制度。【】符合“B”，并对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改进有成效。1、护理制度、职责和护理常规等文件修订的规定与程序
11、。2、修订护理制度、职责和常规及修订标识等原始资料。3、主管部门对修订后护理制度、职责、常规执行情况的追踪、评价记录，以及实现持续改进的数据与实例。访谈相关人员，对修订后的相关制度内容和修订程序的知晓情况。5。1。4。5 定期开展护理管理制度的培训,有培训记录。【】1、有护理管理制度培训计划并落实.2、护理人员掌握相关护理管理制度。【B】符合“C，并主管部门对培训落实情况有检查和督促。【】符合“B”，并对培训后的效果情况，有追踪与评价，有持续改进。1、护理管理制度培训计划与培训资料。2、主管部门对护理管理制度培训情况的检查、督导记录。3、追踪评价记录和实现持续改进的数据与实例。访谈护士接受护理
12、管理制度培训情况。40二、护理人力资源管理评审标准评审要点评审方法评审结果查阅资料访谈与追踪实地查看与考核5。2。1 有护理人员管理规定、实现岗位管理制度，明确岗位设置、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准,同工同酬。5。2.1。1 有护理人员管理规定，对各项护理工作有统一、明确的岗位职责和工作标准，有考评和监督.【】1、有适合医院实际情况的护理人员管理规定、岗位职责和工作标准。2、相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求。【】符合“”，并1、各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求。2、主管部门定期对护理人员的工作进行绩效考核,包括工作数量、工作质量等内容。【】符合“”，并对护理
13、人员管理工作有追踪和评价，持续改进有成效。1、护理人员管理规定、护理岗位职责、工作标准。2、护理部和人事科对护理人员绩效考核规定及考核记录。 访谈不同科室、不同层级的护士，对本岗位的人员资质与履职要求知晓情况，以及与本职工作的符合情况。5。2。1.2 对各级护理人员资质进行严格审核.【】1、有各级护理人员资质审核规定与程序，并执行。2、相关人员知晓资质审核规定与履职要求。【】符合“”，并1、相关人员符合相关执业资质的要求。2、主管部门监管并执行。【】符合“”,并对护理人员资质审核管理中存在的问题与缺陷，有追踪和评价，持续改进有成效。1、护理人员资质审核(包括护士注册、专业技术职称资质、护理能级分层资质、专科护士和特殊岗位护士资质等）的规定、程序与审核资料。2、主管部门对护理岗位人员资质审核、变更等情况的监督、检查与处置记录/档案。访谈护士，对资质审核规定、程序知晓情况。抽查不同级别病人的责任护士资质。5。2。1.3 有聘用护理人员资质、岗位技术能力及要求、薪酬的相关制度规定和具体执行方案，并有执行记录。【】1、有聘用护理人员的资质、岗位技术能力及要求。2、有薪酬的相关制度、规定和具
