医院检验科管理制度

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1、检验科工作制度1、实行科主任负责制，健全科室二级管理制。加强医德教育，坚持以患者为中心，提高检 验质量和效劳质量。不断增加检验新工程，积极开展检验继续教育，提高全员素质。密切与 临床科室的联系，听取意见，改良工作，提高检验质量。2、实验室应保持整洁、安静，每天工作前后均要进展卫生清扫和整理。3、建立?标本采集操作程序?，并向患者或有关人员宣传，强调相关的考前须知。对不符合 检验要求的标本，不得接收，并说明原因和采集要求，建议重新采集。4、建立报告审核制度，新毕业的检验人员需经检验科主任考核后，才能具有签发报告权， 对未能独立工作的初级检验人员和进修实习人员所写的报告，应由带教教师共同签发。5、

2、遵照?全国临床检验操作规程?，优选检验方法，制定操作手册，并由科主任批准执行。 定期检查各种试剂的质量和所用仪器的灵敏度、精细度，定期对测试系统进展校准。定期修 订操作手册，以推动检验技术的标准化和标准化。6、加强质量管理，全面做好质量保证工作，并制定质量工作手册。健全室内质量控制制度， 积极参加各级临床检验中心组织的室间质量评价。7、健全登记统计制度，对各项工作的数量进展登记和统计，填写要完整、准确，妥善保管。8、制定全员在职教育方案，并组织实施，有条件的科室应积极组织科研选题的论证和申报 工作，组织攻关，发表论文。9、建立监视检查制度，重视信息反应，切实抓好制度的执行和完善。质量保证制度1

3、、要求采集标本；接收标本时，必须核对检验申请单病人信息和标本上的所有信息，检查 所抽标本是否合格，如抽标本时间、部位、标本量、是否需要抗凝、血与抗凝剂比例是否正 确。2、仪器保养、维护制度：仪器必须按规定进展定期、不定期保养和维护，记录保养时间、 内容、保养人。3、仪器操作培训制度：仪器使用前，由组长组织进展上岗前培训和考核，合格后才能按要 求进展独立操作。4、仪器定标、质控制度：定期进展定标，每天进展室内质控，记录结果，分析失控原因， 记录处理对策，定期进展室间质控。5、标本编号制度：按各室要求正确编号。核对标本与申请单是否符合。6、血清别离制度：防止溶血、试管破裂、编号涂抹不清。7、申请单

4、信息输入制度：正确、完整输入病人信息、检测工程、标本类型。8、检验结果复核制度：检查申请单与报告单以及标本之间的信息是否一致，结果与临床诊 断是否符合，结果之间是否符合，不符合者应记录、复查。9、急诊、高度异常结果报告制度：及时报告临床科室、高度异常结果复查后，报告临床科 室，并有记录。10、岗位责任制度：岗位职责清楚。调岗或离岗必须经组长或科主任同意，组长须经科主任 同意。11、检验单发送制度：及时、准确发送检验报告单。12、医疗纠纷处理制度：医疗纠纷发生时，必须尽快提出处理方案，以减少对病人的伤害， 记录整个过程。平安管理制度1、临床实验室平安管理的目的是按照国家公布的法令、法规，保障工作

5、人员、病人和进入 临床实验室人员的平安，保证仪器设备、有毒和易燃、易爆试剂的平安使用，使工作人员在 平安的环境和条件下完成日常工作。2、科主任要定期检查平安制度的执行情况并经常进展平安教育。3、工作人员须穿工作服，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套。4、使用合格的一次性检验用品，用后进展无害化处理。5、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一 人一针一管一片；对病操作前洗手或手消毒。6、无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过 24 小时。7、各种器具应及时消毒、清洗；各种废弃标本应按医疗垃圾处理。8、检验人员完毕操作后应

6、及时洗手。9、保持室内清洁卫生，每天对空气、各种物体外表及地面进展常规消毒。在进展各种检验 时，应防止污染；在进展特殊传染病检验后，应及时进展消毒，遇有场地、工作服或体表污 染时，应立即消毒处理，防止扩散。10、菌种、毒种按?传染病防治法?进展管理。11、专人保管剧毒药品，剧毒药品应有两人保管，存放于保险箱内，建立剧毒药品的使用登 记制度。12、对压力设备和贵重仪器责任到人。进展平安教育和平安督查。13、保证实验室电、水使用的平安，防止超负荷用电。使用电炉时一定要有人看守。使用电 高压消毒锅时，一定要遵守操作程序，以防爆炸。下班前一定要检查水、电开关，关好门窗， 注意防盗。值班人员要做好平安保

7、卫工作。14、使用强酸、强碱、腐蚀、有害、易燃、易爆品时，应在适当的环境中正确操作，防止腐 蚀、灼伤、中毒、水灾和爆炸等事件的发生。15、保护好防火设施，保持走廊通道畅通，便于火警时人员平安撤离。16、做好电脑网络平安工作，防止病毒感染，防止泄密。17、对工作中可能发生的以外事故，如发生医疗暴露等事件，要严格按照医院制订的应急处 理方法处理，不得延误。发现有不平安因素，应及时报告，迅速处理。标本管理制度1、要十分重视检验标本，正确采集、验收、保存、检测，防止错采、错收、污染、丧失， 否那么，应追究当事人责任。2、检验标本的采集必须严格按照检验工程的要求，包括容器、采取时间、标本类型、抗凝 剂选

8、择、采集量、送检及保存方式等。急诊标本应注明“急。3、门诊、急诊病人的血液标本由门诊护士抽取，住院病人的血液标本由病区护士抽取。4、脑脊液、关节液、体腔液、脓液、前列腺液、阴道分泌物等标本由临床医师留取。5、尿液、粪便、痰液等标本由医生、护士或检验人员指导、并交待考前须知后，病人自行 留取。6、接收标本严格实行核对制度，包括姓名、性别、年龄、门诊号/住院号、病床号、标本类 型、容器、标识、检验目的等，所送标本必须与检验工程相符。不合要求者退回重送。在核 对检验标本的同时，应查对临床医生填写的检验申请单是否正确，完整，标准，如有不符要 求者，应予退回，要求在纠正以后，再予接收。7、所有拒收或退回

9、标本均应在登记本上登记，登记内容包括：病人姓名、病区、床号、送 检医师、送检工程、拒收（退回）原因、拒收时间、经手人等。8、住院病人标本的运送工作一律由病区护工负责，原那么上不承受住院病人或家属自行送 检的标本。试剂管理制度1、自配试剂由专业主管指定专人负责配制，原料及溶液必须保证质量，有配制记录；成品 贴有标签，注明试剂名称、浓度效价、滴度、储存条件、配制日期和失效日期、配制人 等。2、商品试剂、试剂盒和校准品、质控品等，由科主任组织专门小组负责评价、选购。非仪 器配套产品应有比对实验报告，每批新试剂应对其灵敏度和特异性等主要性能进展评价。3、对领来的试剂或物品要登记品名、数量、规格和价格，

10、并由专人妥善保管，定期检查， 试剂的保存应严格按照要求存放，以保证有效期内能有效地使用，杜绝浪费现象。4、比对实验和评价报告应保存，以备科主任查阅。5、剧毒试剂必须由科主任和负责科室保卫的同志负责保存，放保险箱内，使用时应有两人 在场，并做好登记。报告单签发制度1、检验报告单应包含以下信息：实验室名称、惟一性编号、日期、检测工程、方法及其结 果、参考值、实验室声明（例如，本报告单仅对本院医生负责）；定性结果必须以中文形式报 告，不得以符号表示；检测者和审核者签全名或盖章。2、报告单格式按照（病历书写标准）的要求执行；检验科已建立计算机网络系统，可将申请 单和报告单分开，格式及内容参照 病历书写

11、标准的要求执行。3、实习生、进修人员、见习期工作人员无报告权，需由带教教师签发；检验专业毕业生见 习期满后，经专业主管考核合格，由科主任批准可获得相应的报告权。4、所有报告须经有关人员审核后发出：当每天室内质控措施得到全面落实并在控时，常规 报告单由专业主管指定的高年资检 验人员审核后发出；异常结果及室内质控失控时，需采 取一定措施 处理后由专业主管审核后发出。仪器设备管理制度1、各仪器设备均应建立档案统一管理，内容包括仪器编号、品牌型号、购置日期、使用 说明书、操作手册、维修手册等原始资料，由专人保管。2、工作人员操作精细仪器设备必须经过专门培训，专业主管考核合格并经科主任批准前方 可上岗。

12、3、建立专业实验室的仪器操作手册，使用时严格按照程序操作；操作人员对仪器要定期保 养维护，并有保养和维修记录；仪器要有明显的状态标示（使用、维修、停用）；专业主管定 期检查。4、建立仪器设备检定和校准程序，按期进展强制检定或自检 （贴有明显的标记）；按仪器 使用说明书的规定周期，使用配套校准 品校准仪器。有检定及校准记录，专业主管或科主 任定期检查。防止院内感染制度1、检验科是各种病原体密集的地方，是防止院内感染的重点科室之一。此外，还有化学毒品的危害和同位素污染的可能，因此必须建立并严格执行科室消毒隔离制度，同时要强 调保护检验人员的自身安康。2、为防止穿插感染，规定用一次性用品，使用后要及

13、时装入黄色垃圾袋中以备处理销毁。3、用过的检验标本要经消毒灭菌后才能处理，污染器皿要经适当消毒后清洗，实验室的空 气、台面、地面等环境要定期消毒。4、有毒化学试剂和放射性试剂使用后要经无害化处理，防止污染环境。5、所有消毒、销毁等处理措施均要有记录。报告管理制度1、检验科负责向临床科室提供真实、准确、及时的检验报告。一般单项常规检验工程，从 接到标本到发出报告的时间，必须在30 分钟以内。2、门急诊病人的检验报告单，由检验科抽血室负责保管，病人凭病历本和身份证领取 检验报告。3. 、住院病人的检验报告单，由检验科派人发送到各临床科室。急危重病人的检验报告，由 检验科值班人员在完成检验后迅速用

14、通知临床科室领取紧急情况下，可先在 中报告 检验结果。4、对有疑议的检验结果，由签署检验报告的检验人员负责解释，假设出现解释不满意的情 况，须向科主任汇报，并由科主任负责调查处理。5、严禁出具虚假检验报告和更改检验结果，一经查实，严肃处理。 过失事故登记报告制度 检验科要建立过失事故登记报告制度，一旦发生应及时登记报告，并加强教育，及时处理。 对发生的过失事故和投诉期讨论，重大事故应立即讨沦，总结经历教训，提出整改及防施， 给予当事人批评教育或必要的处理，给投诉人以答复。发生过失或事故后，假设留有残存的 标本和试剂应于以保似便分析原因，并立即采取挽救措施，积极做好善后工作。根据情况， 向有关上

15、级领导报告。由于责任性不强、不认真执行规章制度，不遵守操作规程或技术因素而引发检验错误，对病 人未造成严重后果的，称为过失。过失按程度不同，分为一般过失和严重过失。 一般过失：1违反操作规程，导致血液等标本管在离心时破损，或工作中不慎打破，损坏标本，影 响检验者。2漏做、错做一般标本的检验目的，编错试管号码，标错标本联号、采错病人标本，写 错检验结果并已发出报告者。3计算错误，写错报告难以挽回者。 4使用未经校正或过期、变质的试剂或不按时绘制工作曲线而影响结果的准确性者。 5其他不属于严重过失和事故的过失者。严重过失： 1因责任性不强，丧失或损坏重要标本：如脑脊液、心包液、骨髓，以致不能检验者。 2重要标本漏查或做错工程，且标本已处理，需再次采取标本检验者。3血型定错或穿插配血错误，已发出报告，或发错血而未造成病人严重后果者。 无论发生一般过失、严重过失或检验事故均应由实验室及时登记，查明情况，保存标本，主 动向科主任报告，不得隐瞒。要迅速采取措施，把损害控制到最小程度。要经常进展平安医 疗教育，防止过失事故的发生。要定期向医院医务科报告过失事故的登记情况。属于严重过 失或医疗事故的更应及时报告并按医院有关规定严肃处理。工作人员行为道德守那么1、以患者为中心，对患者一视同仁，满腔热忱，耐心细致，周到认真，尊重患者隐私。努 力提高工作效率，缩短患者等候报告时间。2、遵纪守法，廉洁奉