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1、姓名：蒋留贯病区：外科病区性别：男出生地：江苏泰兴年龄：59住址：江苏省泰兴市滨江镇中港村陈庄602号职业：农民陈述者：患者本人单位：无可靠程度：可靠民族：汉族入院日期：2014-09-28 23:37婚姻：已婚记录日期：2014-09-28 23:41联系人：农民关 系：患者本人主诉：转移性右下腹痛13小时现病史：患者昨日上午10时许无明显诱因始觉脐周疼痛不适，呈阵发性绞痛，后渐转移至右下腹部疼痛，伴恶心、呕吐两次，呈非喷射状，呕吐物为胃内容物，无腹泻，无尿频、血挂水”治疗，具体用药不详，效尿，无咳嗽、咳痰，无心悸气急，无头昏、头痛。至当地予 果不佳，症状反复发作，而至我院门诊，拟 急性阑尾
2、炎”收住入院。目前患者纳差，睡眠差， 二便如常。既往史： 既往无 肝炎、结核”等传染病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史，随社 会预防接种。个人史： 生长于当地，无特殊不良嗜好，无疫水接触史，家庭和睦，无重大精神创伤史。家族史：无家族性疾病史。T36.7 CP78次/ 分R18 次/ 分 BP110/70mmhg一般情况：发育正常，营养良好，面容自如，主动体位，查体合作。皮肤湿，弹性正常,无水肿， 无黄疸，无皮疹，无出血点，毛发分布正常。浅表淋巴结无肿大、无压痛。头颅无畸形、无肿块。睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等圆等大射存在。耳无畸形，外耳道无分泌物。双侧乳突无压痛，双耳
3、听力正常。鼻无畸形，通气好，无分泌物，各鼻副窦均无压痛。口唇无发绀，齿龈无出血、无溢脓。口腔粘膜无出血点、无溃疡，咽无充血，扁桃体正常。颈软对称，无颈静脉怒张、无异常搏动，甲状腺正常，气管居中。胸廓两侧对称，无局部突出、无凹陷，无胸壁静脉曲张。两侧呼吸动度相等，肋间隙无增宽、无变窄。两侧语音震颤相等，无胸膜摩擦感。两肺叩诊音清 、呼吸音清，无干湿性啰音。心前区无隆起，触诊无震颤，心浊音界正常，心率78次/分心律整齐。心脏各瓣膜区无病理性杂音。外生殖器未查，肛门未查。脊柱弯曲度正常 无畸形，活动自如。无压痛、无叩击痛。四肢其余各关节无红肿， 无肌肉萎缩，活动自如。无水肿，双膝腱及跟腱反射存在。巴
4、彬斯基征未引出，奥贲汉姆氏征未引出，克尼格氏 征均未引出 专科情况：腹平坦，对称，腹壁静脉无怒张，无皮疹，无瘢痕，无肠型，无局限性隆起。右下腹部肌卫，压痛及反跳痛明显，结肠充气试验（+），腰大肌试验（一），肝脏：未触及，脾脏：未触及 ，双肾：未触及 。肝浊音界存在 ，肝区无叩击痛，无移动性浊音, 双肾区无叩击痛。肠鸣音正常。血常规：Hb149g/L , wbc10.32*10A9/L,N0.834,L0.127初步诊断：急性阑尾炎于洪球医师签名:首次病程记录2014-09-28-23:40 患者蒋留贯，男，59岁，江苏省泰兴市滨江镇中港村陈庄组 60号人，已婚，农民。因 转移 性右下腹痛13小
5、时”入院。患者今日上午10时许无明显诱因始觉脐周腹部疼痛不适，呈阵发性绞痛，后渐转移至右下腹部疼痛，无恶心、呕吐，无腹泻，无尿频、血尿，无咳嗽、咳痰,无心悸气急，无头昏、头痛。至当地予挂水”治疗，具体用药不详，效果不佳，症状反复发作，而至我院门诊，拟 急性阑尾炎”收住入院。目前患者纳差，睡眠差，二便如常。查体:T36.7 CP78次/ 分R18次/ 分 BP110/70mmhg般情况：发育正常，营养良好，面容自如 ，主动体位 ，查体合作。皮肤湿，弹性正常 ，无水肿， 无黄疸, 无皮疹，无出血点，毛发分布正常 。浅表淋巴结无肿大、无压痛。头颅无畸形、无肿块。睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，
6、双侧瞳孔等圆等大，对光反射存在。耳无畸形,外耳道无分泌物。双侧乳突无压痛，双耳听力正常。鼻无畸形，通气好 ，无分泌物，各鼻副窦均无压痛。口唇无发绀，齿龈无出血、无溢脓。口腔粘膜无出血点、无溃疡，咽无充血，扁桃体正常。颈软对称，无颈静脉怒张、无异常搏动，甲状腺正常 ，气管居中。，肋间隙无胸廓两侧对称，无局部突出、无凹陷，无胸壁静脉曲张。两侧呼吸动度相等增宽、无变窄。两侧语音震颤相等，无胸膜摩擦感。两肺叩诊音清、呼吸音清，无干湿性啰音。心前区无隆起，触诊无震颤，心浊音界正常，心率78次/分 心律整齐。心脏各瓣膜区无病理性杂音。外生殖器未查，肛门未查。脊柱弯曲度正常 ，无畸形，活动自。无水肿，双膝女
7、口。无压痛、无叩击痛。四肢其余各关节无红肿，无肌肉萎缩，活动自如腱及跟腱反射存在 。巴彬斯基征未引出，奥贲汉姆氏征未引出，克尼格氏征均未引出。专科情况：腹平坦，对称，腹壁静脉无怒张，无皮疹，无瘢痕，无肠型，无局限性隆起。右下腹部肌卫，压痛及反跳痛明显，结肠充气试验（+），腰大肌试验（一），肝脏：未触及，脾脏：未触及 ，双肾：未触及 。肝浊音界存在 ，肝区无叩击痛，无移动性浊音, 双肾区无叩击痛。肠鸣音正常。辅 助 检 查血常规：hb149g/L，wbc10.32*10A9/L,N0.834,L0.127初步诊断：急性阑尾炎 诊断依据：1、转移性右下腹痛13小时 2、T36.8 C神志清楚，精神
8、萎，心肺（-）。右下腹部肌卫，压痛及反跳痛明显，结肠充气 试验（+），腰大肌试验（一），肝脾肋下未及，移动性浊音 （-）,肠鸣音4次/分。生理反射存在，病理反射未引出。3辅检：血常规：Hb149g/L，wbc10.32*10A9/L,N0.834,L0.127鉴别诊断：1.需要与内科急腹症鉴别的疾病(1)右下肺炎和胸膜炎：右下肺和胸腔的炎性病变， 可反射性引起右下腹痛， 有进可误诊为急性阑尾炎。但肺炎及胸膜炎常常有咳嗽，咳痰及胸痛等明显的呼吸道症状，而且胸部体征如呼吸音改变及湿罗音等也常存在。腹部体征不明显，右下腹压痛多不存在。胸部X线，可明确诊断。(2)急性肠系膜淋巴结炎：多见于儿童，常继于
9、上呼吸道感染之后。由于小肠系膜淋巴结广泛肿大，回肠未端尤为明显，临床上可表现为右下腹痛及压痛，类似急性阑尾炎。但本病伴有高烧，腹痛压痛较为广泛，有时尚可触到肿大的淋巴结。局限性回肠炎：病变主要发生在回肠末端， 为一种非特异性炎症，20-30岁的青年人较多见。本病急性期时，病变处的肠管充血，水肿并有渗出，刺激右下腹壁层腹膜，出现腹痛及压痛,类似急性阑尾炎。位置局限于回肠，无转移性腹痛的特点，腹部体征也较广泛，有时可触到肿大之肠管。另外，病人可伴有腹泻，大便检查有明显的异常成分。2.需要与外科急腹症鉴别的疾病:(1)溃疡病急性穿孔：溃疡病发生穿孔后， 部分胃内容物沿右结肠旁沟流住入右髂窝，引起右下
10、腹急性炎症，可误为急生阑尾炎。但本病多有慢性溃疡病史，发病前多有暴饮暴食的诱因，发病突然且腹痛剧烈。 查体时见腹壁呈木板状，腹膜刺激征以剑突下最明显。腹部透视膈下可见游离气体，诊断性腹腔穿刺可抽出上消化道液体。(2)急性胆囊炎、胆石症：急性胆囊炎有时需和高位阑尾炎鉴别，前者常有胆绞痛发作史，伴右肩和背部放散痛；而后者为转移性腹痛的特点。 检查时急性胆囊炎可出现莫菲氏征阳性，甚至可触到(3)急性美克尔憩肿大的胆囊，急诊腹部B超检查可显示胆囊肿大和结石声影。室炎：美克尔憩室为一先天性畸形，主要位于回肠的末端，其部位与阑尾很接近。憩室发生 急性炎症时，临床症状极似急性阑尾炎，术前很难鉴别。因此，当临
11、床诊断阑尾炎而手术中的阑尾外观基本正常时，应仔细检查末段回肠至1米，以免遗漏发炎的憩室。(4)右侧输尿管结石：输尿管结石向下移动时可引起右下腹部痛，有时可与阑尾炎混淆。但输尿管结石发作时呈剧烈的绞痛，难以忍受，疼痛沿输尿管向外阴部、大腿内侧放散。腹部检查，右下腹压痛和肌紧张匀不太明显，腹部平片有时可发现泌尿系有阳性结石，而尿常治疗计规有大量红细胞。划：1、积极完善各项检查;2、急诊作手术治疗;患者住院期间可能发生：(1)输液反应，药物不良反应，毒副反应；(2)发现合并其他疾病;(3)心脑血管意外，肺栓塞，下肢静脉血栓形成；(4)其他不可预料意外情况。4、患者及家属遵守医院规章制度，患者不能擅自
12、离院，如有病情变化及不适，及时通知医 护人员。5、患者住院期间费用目前尚难明确，待完善各项检查后进一步明确，预后目前尚难判定, 待完善各项检查后进一步明确。6、以上情况向患者家属说明，患者家属表示完全理解，并签字。于洪球谈话时间：2014年09月28日23时40分地点：医护办公室医患沟通具体内容:1、根据患者病史、症状、体征及相关辅助检查，诊断急性化脓性阑尾炎明确:2、目前患者阑尾炎症重，应及早作手术治疗。同时加强抗菌素使用;3、手术有一定风险性，如切口感染、腹腔残余脓肿等，但患者阑尾已经化脓，阑尾内张力大，炎症可能进一步加重，导致阑尾穿孔，感染中毒性休克等并发症。如发生此类并发症，将可能危及
13、患者生命。患者住院期间可能发生:（1）输液反应，药物不良反应，毒副反应；（2）发现合并其他疾病；（3）心脑血管意外，肺栓塞，下肢静脉血栓形成；（4）其他不可预料意外情况。4、患者及家属遵守医院规章制度，患者不能擅自离院，如有病情变化及不适，及时通知医护人员。5、患者住院期间费用目前尚难明确，待完善各项检查后进一步明确，预后目前尚难判定,待完善各项检查后进一步明确。6、以上情况向患者家属说明，患者家属表示完全理解，并签字。7、我叫于洪球，是你的主治医师，如有任何需要及要求，请及时与我联系。我般每天查房四次，我一般都在医护办公室，欢迎多做沟通、交流。患者或授权委托人签字:委托人与患者的关系:医师签
14、字:备注:话时间：2014年09月29日00时10分地点：医护办公室医患沟通具体内容: 1、明确诊断急性阑尾炎 2、手术方式： 阑尾切除术 麻醉方式：硬腰联合阻滞麻醉术中可能存在的风险：任何手术麻醉都存在风险。任何所用药物都可能产生副作用，包括、术轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。中、术后可能出现的并发症：麻醉意外、心脑血管意外；术中大出血，导致失血性休克，严 重者死亡；术中损伤肠管、膀胱；术中损伤重要神经；术后伤口积液、感染、裂开、延迟愈 合或不愈合，痿管及窦道形成，切口疝，如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感 染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等；术后手术部位出血，可能需要行二次手术；术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；术中损伤血管或神经导致下肢永久性麻木、肢体供血障碍；其它目前无法预计的风险和并发症。、需要家属配合事宜：术前禁食，患者及家属已经选择的手术方案是阑尾切除术。今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释,患者（家属）已充分理解，表示同意。者或授权委托人签字:委托人与患者的关系:医师签字:备注:谈话时间：2014年10月05日09时30分地点：医护办公室医患沟通具体内容:1、简要治疗过程：患者入院后经积极完善各项
