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1、 临床护理工作日志学生姓名 陈婵婵 所在学校 浙江医学高等专科学校 完成日期: 2013-8-4 一、接诊该患者第一天 （ 2013-7-24）书写目的：熟悉责任护士对患者一整天的整体护理的具体内容，学会病史采集、系统体格检查、针对病人情况提出护理问题/关键点及措施、交班（书面、口头、床头交班）； 熟悉该患者使用药物的作用及相关的药物护理 熟悉该患者需要关注的病情观察要点（症状体征、实验室检查等辅助检查、心理等）一） 、病人的一般情况病人: 朗松 床号: 392-043 年龄: 20岁 住院号:854165 入院日期: 2013-7-26 手术日期: 2013-7-29 过敏史: 无 手术史：
2、 无 文化水平: 高中 宗教信仰: 无 职业 工人 经济状况: 一般 家庭支持系统: 有家属陪伴 二） 、诊断 掌骨骨折 三） 、病史:（包括病人的主诉、简要现病史、实验室检查和特殊诊断性检查、治疗情况）主诉 左手疼痛5小时。机械压伤致左手掌疼痛，伴出血5小时。患者5小时前因机械压伤致左手掌疼痛，伴活动受限3小时，皮肤挫伤出血，量不多，非喷射性，越100毫升，随即于我院急诊，经简单包扎止血等保守治疗，拟“掌骨骨折”收入我科。否认高血压糖尿病史，否认药物、食物过敏史。患者步行入院，神志清，精神可，呼吸平稳，左手掌石膏托外固定，指端血运，皮温，感觉均正常，活动受限，外层干燥。医嘱予骨科护理II级，
3、普食。BS评分4+4+4+3+3+3=21分。跌倒评0分。2013-7-26血报告示：中性粒百分数、酸性粒百分数、淋巴百分数、酸性绝对值、红细胞压积、平均血红蛋白量、平均血小板体积均正常。四） 、今日治疗医嘱: 静脉用药: 口服用药： 10%生理盐水500ml七叶皂苷钠奥美拉唑甘露醇针 500ml 鹿瓜多肽针 治疗/护嘱: 骨科护理 II 级 饮食： 普食监测生命体征频率: qd 活动: 自主活动 药物一栏表药名/类别作用机制剂量给药途径护理措施给药时间头孢曲松针（泛生舒）甘露醇针用于敏感致病菌所致的下呼吸道感染、尿路、胆道感染，以及腹腔感染、盆腔染皮肤软组织感染.1组织脱水药。渗透性利尿药。
4、用于鉴别肾前性因素或急性肾功能衰竭引起的少尿。亦可应用于预防各种原因引起的急性肾小管坏死。2作为辅助性利尿措施治疗肾病综合征、肝硬化腹水，尤其是当伴有低蛋白血症时。3术前肠道准备。1g500mlIvgttIvgtt1. 药片应和液体一起整片吞服，而不应当咀嚼或压碎2. 避光，密闭，在干燥处保存1输入的速度不可过快或过慢2防止外渗甘露醇为高渗药，若外渗，局部组织出现红肿，严重时变性坏死。QdQd鹿瓜多肽针奥美拉唑用于风湿，类风湿性关节炎，强直性脊柱炎，各种类型骨折，创伤修复及腰腿疼痛等1、消化性溃疡出血、吻合口溃疡出血。2、应激状态时并发的急性胃黏膜损害，和非甾体类抗炎药引起的急性胃黏膜损伤；3
5、、亦常用于预防重症疾病（如 脑出血 、严重创伤等）胃手术后预防再出血等；24mg40mgIvgtt1.静脉滴注给药时宜单独使用。1. 过敏体质者慎用。2. 使用时发现药品破损或瓶盖松动勿用。3. 如用本品长期伴有发热，皮疹等应停止用药并咨询医生。1当怀疑和治疗胃溃疡时，应先排除胃癌可能性再使用本药品，因用本药品可减轻其症状，从而延误诊断治疗肝肾功能不全者慎用3不良反应及发生率与雷尼替丁相似，主要有恶心，上腹痛等。皮疹也有发生，一般是轻微和短暂的，大多不影响治疗4、对本品过敏者禁用。5、严重肝肾功能不全者慎用。6、奥美拉唑注射剂只能用于静脉滴注用，不能用于静脉注射。Qd五） 、今日辅助检查 心电
6、图示：1、窦性心律过缓 胸片X线检查示：左手掌骨骨折切复内固定术后六） 、系统评估与护理计划（学会以这样的方式收集资料，书写时可以概括在一起系统名称资料收集/体格检查护理关键点/护理诊断预期目标措施（包括护理和用药）目标评价精神/神经系统神志清，精神一般，夜眠安，能与医务人员沟通，应对恰当；无幻觉，定向力障碍。日常活动不觉乏力A 评估 日常生活耐受程度T 措施1.卧床休息，必要时协助病人完成日常生活E 健康宣教 1.应卧床休息。2.合理饮食（低脂普食）呼吸系统两侧胸廓起伏对称，呼吸平稳，呼吸音清，R：20次分循环系统血压120/74mm/hg，心率80次/分，心率正常，各瓣膜区未闻及杂音，无诉
7、头痛头晕。消化系统进普食，胃纳一般，无恶心，腹胀，黄疸2.遵医嘱给予静脉滴注补充其营养。E 宣教 合理饮食的重要性，饮食注意要点泌尿生殖系统：自主排尿，尿自控与年龄相仿，尿色偏深黄尿色清A 评估 观察病人的尿色、尿量，观察有无感染可能以及大便性质的改变T 措施 2.嘱病人多饮水，减少细菌感染机会皮肤肌肉骨骼系统：口腔黏膜湿润完整，无瘙痒，皮肤温暖，干燥，完整，左上肢疼痛。安全/ 疼痛/ 舒适：BS评分4+4+4+3+3+3=21分，疼痛：与手术创伤有关A 评估 观察及评估患者的疼痛等级 T 措施 宣教1.评估疼痛程度和部位2.跟病人聊天转移其注意力3.继续观察及评估患者的疼痛等级4.指导患者及
8、家属正确使用镇痛泵心理认知能力正常，对疾病知识不是十分了解，家属对患者的健康担心，能给予患者家庭心理支持。1. 焦虑：与担心疾病预后、缺乏疾病相关知识。2. 知识缺乏：与自我健康意识欠缺，缺乏疾病相关知识有关无焦虑情绪；情绪稳定，了解疾病相关识，能积极配合治疗。A评估 患者焦虑程度及对疾病的认知程度T措施 宣教1.多与患者沟通，通过疾病相关知识教育使其正确认识对待，积极配合治疗。2.适当介绍药物作用及注意事项。3.经常与患者沟通，关心安慰患者，了解其真实的思想动态，并鼓励其面对现实，树立战胜疾病的信心和勇气。流行病学无输血，吸毒及外伤史六） 、一天的护理总结报告第一天班内病人一般病情，存在的任
9、何问题和异常发现（发生的病情变化包括异常的检查等)：患者班内神志清，精神软，生命体征平稳，尾骶部皮肤完整， BS评分4+4+4+3+3+3=21分。本班内你为病人做了什么（采取的治疗和护理）？ 1. 予测量生命体征、系统体格检查。评估患者精神状态、胃纳情况、夜眠休息情况2. 协助日常生活护理，满足患者生活需要3.了解患者对掌骨骨折相关知识程度，给予术前准备及相关知识宣教。病人当前的状态如何？下一班人员要关注的治疗及/或护理：当前状态：患者神志清，精神佳，生命体征平稳，尾骶部皮肤完整。 下一班人员要关注的治疗及/或护理：观察病人生命体征、情绪等。 二、 患者动态病情变化及护理 书写目的：为更好地
10、掌握病人住院期间的病情演变及及时地给予护理。 熟悉患者所用所有药物的药物作用、用法及护理 熟悉患者实验室检查指标的变化及意义 明确该患者住院期间给予的健康宣教内容一）、 病史演变:（包括病人的主诉、简要现病史和入院后的疾病发展、实验室检查和特殊诊断性检查、治疗情况）患者5小时前因外伤致左手掌疼痛不能活动，为求进一步治疗，拟掌骨骨折收住入院，x线检查示：左手3,4,5掌骨骨折。7月29日在臂丛麻醉下行掌骨骨折切复内固定术，术后给予消炎止痛治疗。现在患者情况稳定，无诉疼痛。 二）、治疗变化：同前三）、住院期间存在的护理问题/关键点，给予针对性护理措施日期护理问题相关因素预期目标护理措施效果评价20
11、13-7-31焦虑与担心疾病预后、缺乏疾病相关知识有关无焦虑情绪；情绪稳定，能积极配合治疗。 A评估 患者焦虑程度及原因T措施 宣教1. 经常与患者沟通，关心安慰患者，了解其真实的思想动态，并鼓励其面对现实，树立战胜疾病的信心和勇气。2通过疾病相关知识教育使其正确认识对待疾病，了解目前病情及治疗方案（采用经济有效的药物），积极配合治疗。3.鼓励家属多予患者家庭心理支持。2013-7-24病人情绪稳定，能积极配合治疗。 2013-7-31知识缺乏缺乏与疾病相关的知识了解疾病相关知识，自我保健意识增强 A评估 患者对疾病的认知程度T措施 宣教1根据病人的文化程度讲解与疾病相关的知识（休息、营养、治疗、预防等）2告知患者如何避免加重病情的诱因。2013-7-24病人对自身疾病知识 有所了解，能积极配合治疗2013-7-31疼痛与手术引起的组织损伤有关住院期间患者无诉疼痛A 评估 观察及评估患者的疼痛等级 T 措施1.评估疼痛程度和部位2.跟病人聊天转移其注意力3.继续观察及评估患者的疼痛等级 E 宣教指导患者及家属正确使用镇痛泵8.11患者诉无明显疼痛，疼痛有所缓解本班内你为病人做了什么（采取的治疗和护理）？ 1. 测量生命体征、观察腹部体征变化情况。 2、遵医嘱予抗炎、补液、止血、对症支持治疗，观察药物的疗效及副作用。 3、作术后休息、活动、饮食等相关指导
