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1、个案管理填表说明1. 完成个案管理所填写表格包括：表1:糖尿病患者个案管理评估表；表2：糖尿病患者个案管理记录；表3：糖尿病患者个案管理评价汇总登记表2. 考核2例个案所有表格都记录在手册上；3. 日常积累的其它6例个案，表1、表2请用A4纸打印出来，记录后上交培训基地医院带教老师，实践结束后统一提交专委会留底。表3记录所有个案的评价；糖尿病患者个案管理评估表(1)一、一般情况：医院:, 床号 , 姓名：, 性别:, 年龄:, 住院号:, 职业:，文化程度： ，联系电话，联系地址：确诊糖尿病时间：年，糖尿病分型：口1型，口2型，IGT，IFG，口妊娠糖尿病，口其他 糖尿病家族史： 否，口是：关
2、系； 身高(cm)，体重(kg)，BM(kg/m2I, 腰围(cm),臀围(cm)，腰围/臀围,二、慢性并发症或伴发病：口高血压，口脑血管病变，口心血管病变，口视网膜病变，口糖尿病肾病，口周围神经病变，口糖尿病足， 牙周病，口皮肤感染，其彳 。三、急性并发症：糖尿病酮症(或酸中毒)：否是，高渗性昏迷：口否是，乳酸性酸中毒：否是四、 低血糖评估:发作频次:，最低血糖值:mmol/L，通常发作时间，处理：进食食物：，份量，复测血糖：否，口是五、入院前治疗情况：1. 是否了解过相关糖尿病知识：否，口是，如2. 平时就诊情况：口 1-2次/月，口 1次/3月，口更长时间，3. 用药情况：口长期遵医嘱用
3、药，口用药间中用药，口自行购买药物服用；(1) 口服降药物：名称：，正确时间：否，口是，正确方法：否，口是,了解药物主要作用：口否，口是，副作用：口否，口是(2) 注射胰岛素评估：胰岛素名称：，正确注射时间：否，口是， 正确注射部位：否，是，正确部位轮换：否，口是，正确注射深度：否，口是，捏皮注射方法： 否，口是，足够停留时间：否，口是，混悬液摇匀：口否，口是，自检注射部位：否，口是， 皮下结节：否，口是，脂肪萎缩或增生：口否，口是，针头使用次 次，其它：(3) 降压药：，调脂药：，4. 饮食：每天餐，定时定量：否，口是，食物选择合理：否，口是，食物搭配合理：否，是， 甜食：否、口是，外出就餐
4、：口经常偶尔 很少，其他：存在饮食误区：具体饮食情况早餐午餐晚餐主食(谷薯类)(两)鱼、肉类(两)蛋(只)、奶类(ml)青菜(两)水果(份量、时间)零食或加餐（坚果类，饼干 或面包）（份量、时间）5. 运动：每周运动次数（口 3次或3次以上，口 3次以下），每次运动时间（口 30分钟以上，口少于30分钟）;6. 血糖监测：门诊测血糖（次/周；虹次/月），自我监测血糖：次/天；次/周；次/月；血糖记录：否，口是，血糖控制情况：空腹血糖 mmol/l，餐后血糖 mmol/l糖化血红蛋白 %，7. 定期慢性并发症筛查：眼底检查：否，是（次/年），心脏检查：否，是（次/年），尿蛋白检 查：否，是（次/
5、年），足病筛查：否，是（次/年），血管多普勒：否，是（次/年） 血压监测：否，口是（次/），血脂监测：否，是（次/年）。六、住院评估：1. 入院原因：2. 生命体征：体温C脉搏 次/分，呼吸 次/分， mmHg，3. 症状与体征：4. 用药医嘱：（1）口服降糖药：，（2）胰岛素： , 胰岛素笔注射、口胰岛素泵（3 ）降压药:（4）调脂药:，5. 饮食医嘱：每天总热卡 卡，胃纳：口正常，口差，活动情况：口卧床，口活动自如6. 检验结果生化：空腹血糖 mmol/L，餐后2H血糖 mmol/L，糖化血红蛋白% ,空腹胰岛素pmol/l，空腹C肽 nmol/l，餐后2H胰岛素 pmol /l，餐后2H
6、 C肽 nmol/l，TC，TG，LDL-C，HDL-C，24H尿蛋白定量 mg/24h，尿白蛋白： mg/L，白蛋白/血肌酐mg/mmolCr，BUN mmol/L，CREA umol/L，血常规：WBC X109/，中性粒胞L，RBC，7. 检查结果：心、电图，心脏B超：，眼底检查情况：肾ECT：，神经肌电图:，血管病变（多普勒），8. 足部评估：（1）外观：皮肤色泽：口正常口暗红，奇形：否，口是，干裂：否 是，灰趾甲：口否，口是（2）自觉足部症状：口疼痛，口麻木，口针刺感，其它；（3）足背动脉搏动：口好，口减弱，口缺失（4）足部护理：每天足部检查否，口是，每天足部清洁:否，是。（5）足部神经感觉阈值结果： ,（6）ABI检查结果：9. 心理健康状况：10. 家庭、社会支持状况：11. 嗜好：抽烟：否、口是， 喝酒：否、口是，12. 床边血糖监测结果(mmol/L)日期凌晨3AM早餐前早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前记录者：记录日期:表2：糖尿病患者个案管理记录表(1)床号 姓名：性别：年龄:住院号：:诊断 指导老师：日期护理问题目标措施效果评价
