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1、精品病理生理学案例复习题分析一个病例的基本思路：拿到一个病例，怎样分析？我想我们应着重关注以下几个方面：一、病人的主诉症状一般可从症状发展变化情况找到病因。注意病人所表述的症状有什么特点，是否是某些疾病所特有的，比如，病人主诉咳嗽、胸痛，多是呼吸道疾病；主诉心慌、呼吸急促多与右心衰有关；拉黑便一般是上消化道出血所特有，多见于肝硬化食道静脉曲张或胃溃疡出血。当然，还有很多，将来大家学了诊断课和临床课后会了解更多。现在只要有一个初步的认识就可以了。二、体征和实验室检查结果医生对病人做物理检查所得出的体征及实验室化验结果，是诊断疾病的重要依据。比如：肺部叩诊浊音或听诊有罗音，是肺部炎症病变所特有的；
2、心脏听诊有吹风样杂音是心脏瓣膜关闭不全所特有的；血压很低，说明有休克的存在；实验室检查WBC增高说明有感染；凝血时间延长说明有凝血功能障碍，提示有DIC的存在等等。三、病史主要了解过去的疾病史，是否是旧病复发，起病的缓急以及治疗过程中疾病的演变过程，从治疗过程中捕获有关疾病的诊断信息。四、将症状、体征、病史与所学病理生理学知识结合起来分析这是至关重要的，是我们讨论病例正确与否的关键。比如：病人为什么咳嗽、胸痛？说明肺部有感染性炎症；为什么会咳铁锈色痰？是因为大叶性肺炎时，毛细血管通透性增加，红细胞渗出后被破坏所致；病人心慌是因为心输出量不足，心脏代偿，心率过快所致等等。我们要仔细分析讨论相应症
3、状体征出现的病理生理学基础，并分析它们之间的相互影响。这么讲，还是比较抽象，下面我们来看看具体的病例。病例一患者，男性，40岁，呕吐、腹泻伴发热、口渴、尿少4天入院。体格检查：体温38.2，血压110/80mmHg，汗少，皮肤粘膜干燥。实验室检查：血Na+155mmol/L，血浆渗透压320mmol/L，尿比重1.020，其余化验检查基本正常。立即给予静脉滴注5%葡萄糖溶液2500ml/d和抗生素等。2天后除体温、尿量恢复和口不渴外，反而出现眼窝凹陷、皮肤弹性明显降低、头晕、厌食、肌肉软弱无力，肠鸣音减弱、腹壁反射消失。浅表静脉攻陷，脉博110次/分，血压75/50mmHg，血Na+120mo
4、l/L，血浆渗透压255mmol/L，血K+3.0mmol/L，尿比重（尿相对密度）1.010，尿钠8mmol/L。思考题：1 .患者在治疗前和治疗后发生了何种水、电解质代谢紊乱？为什么？2 .解释患者临床表现的病理生理学基础。解题思路：1 .治疗前发生的是高渗性脱水理由：（1）病因分析：患者呕吐、腹泻4天可导致大量消化液的丢失，消化液为等渗性液体，因伴有发热，患者经皮肤、呼吸道丢失水分增多，最终导致失水多于失钠；（2）主诉：患者治疗前有口渴、尿少（16mmol/L。糖尿病时，酮体中的固定酸增加，其H+被缓HCO3-缓冲，其酸根增高，这部分酸根均属于未测定的阴离子，因此AG值增大，而Cl-正常
5、。2. 血气分析：pH7.13，PaCO230mmHg，AB9.9mmol/L，SB10.9mmol/L，BE18.0mmol/L，AG35mmol/L。患者糖尿病，酸性酮体产生过多，导致HCO3-消耗性下降，pH下降，PaCO2代偿性AB500单位。pH7.3，PaO281mmHg，PaCO246mmHg，HCO3-16mmol/L,血K+6.6mmol/L，尿蛋白（+），尿比重1.025。心电图显示：异位节律，T波高尖，ST段下移，左右心室肥厚。X线显示两肺纹理增粗，可见模糊不清的片状阴影，心脏向两侧扩大，肺动脉段突出。入院后经强心、利尿、抗感染等综合治疗，症状稍有改善。但于次日晚10时，
6、患者病情突然加重，胸痛，呼吸极度困难，咳出大量粉红色泡沫样痰，两肺中下部有密集的中小水泡音，全肺可闻哮鸣音，心律呈奔马律。体温38，血压46/14mmHg。立即进行抢救，6小时后，患者皮下及注射部位出现片状紫斑及点状出血，恶心，呕吐，吐出多量咖啡样液体，抢救无效死亡。思考题：1 .该患者发生心力衰竭的原因是什么？2 .该患者是何种类型的心力衰竭？3 .哪些是心力衰竭的代偿反应？4 .该患者发生心力衰竭的主要机制有哪些？5 .在本案例中哪些是心力衰竭的临床表现？6 .如何解释患者下列表现：患者不能平卧；双下肢水肿；发绀；颈静脉怒张；肝、脾肿大；咳粉红色泡沫样炎等。解题思路1. 病因：风湿性心脏导
7、致瓣膜病变引起心脏负荷过重。患者23年前曾患风湿性心脏病，心尖部可闻及明显收缩期吹风样杂音及舒张期隆隆样杂音。2. 该患者病史16年，反复发作属于慢性心力衰竭；由左心衰竭发发展到全心衰竭；是一种低输出量性心力衰竭。3. 代偿反应：（1）心脏代偿：I、心率加快：脉博116次/分，心率120次/分；II、心脏扩张：心尖搏动在左第五肋间锁骨中线外1.5cm，心界向左下扩大；III、心肌肥厚：心电图显示左右心室肥厚，X线显示心脏向两侧扩大。病例五患者，男性，32岁，厨师，因接触高温油引发烧伤急诊入院。体格检查：意识不清，体温36.3，脉博143次/分，呼吸36次/分，血压82/68mmHg。口唇发绀，四肢冰冷。全身烧伤面积达70%，多为II度烧伤。诊断：特重度烧伤总面积55%,其中浅II度18%,深II度20%，川度17%;休克。经过清创、补液等急诊处理后，转入烧伤科。4小时后患者意识清楚，生命体征平稳，2天后患者出现水样腹泻，并柏油样便3次，伴有腹胀。查血常规：红细胞2.81x1012/l,Hb71g/L。大便潜血试验+。电子内镜检查：在胃底前后壁、十二指肠有多发性溃疡出血灶，呈斑点状，大小不等，表面有活动性出血。给予止血、输血等治疗。4天后患者面色转红润，创面较干燥。查血常规：红细胞、红细胞比容、血红蛋白均接近正常。大
