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1、9 月临床科室质量与安全专题会议记录会议时间2015年 10月 15 日主持人贾平会议议题参加人员签到：工作成效 （总结本月突出的工作量、经济效益、质量管理等方面取得的成绩）1、本月药占比、抗菌素使用率、使用强度均达标。2、危急值报告在病历中有记载、原因分析、处置方案。血液透析患者未复查化验有原因分析本月质量存在问题：一、 医院检查质量存在问题汇总1.临床路径例数少2.出院随访率低二、 本科室检查质量存在问题汇总（可应用柱状图、散点图或表格与上月数据对比） 1医疗质量问题（1）病历质量（对“病历甲级率”分析）1、对肾内科出院患者抽查 4 份病历，未发现明显问题。次病程2、 对血液透析患者 10
2、20 号病历进行检查，发现有患者病程记录间隔时间长，没有每月人员料3）三级医师履职情况（包括依法执业、分级授权管理） 血完透患成者三不级能医按师查规房制度 ,值班医护均有职业资格证书 4定）完医成疗检风查险管理（不良事件、会诊、病危程急书值写、技危巧不重熟患练者；对“危告新医生对患者病情不熟悉病人抢救成功率”分析）住院及血透患者无不良事件本月无会诊 ,多学科会诊 ,无危重患者抢救病例 .制度培训不到位 为慢性肾脏病 5 期、血液透析患者，以血肌酐、尿素氮为多， 血液透析机电子信息缺乏病历质量监控讨论质量（疑难、9 月份共有 4 例危急值报 处置5）设备6）住院超 30 天患者管理、非计划再次手
3、术管理（对平均住院日指标分析）患者,冯荣,住院超过 30天,肿瘤晚期,家属要求减少患者痛苦 ,临终关怀 .（7）评估制度（对本科室的“阳性率”及“出入院诊断符合率”分析）1.住院患者全部完成病情评估2.血液透析患者分组完成病情评估（8）其他医疗制度执行情况（交接班、转科）1.本月无转诊患者2.交接班制度完善2护理质量问题详见护士长护理质量监控3院感质量问题由肾内 .血液透析室分别详细记录4临床路径、单病种临床路径 0 例本科无单病种病例5输血、药物管理（合理应用；对“抗生素强度、药占比”分析）本月输注血浆 1200ml,严格按照输血制度完成 抗生素使用合理6培训及应急演练按规定完成7患者管理（
4、随访、满意度、服务）8设备管理血液透析室设备管理由技师按时维护并记录 病房由护士长监督管理9其他方面管理问题无10.其他运营指标的分析无整改措施：（针对问题，逐条提出整改）1. 督促医生实行临床路径 ,每位医生至少每月完成 1 例.50%.2. 肾内科住院患者均完成出院随访 . 血透救助患者出院随访点击率达到3. 加强血液透析室住院患者的病程管理 :1. 加强年轻医生病历书写制度的培训2. 加强年轻医生的业务培训3. 上级医师加强监管下月质量管理重点：50%.1. 督促医生实行临床路径 ,每位医生至少每月完成 1 例.2. 肾内科住院患者均完成出院随访 . 血透救助患者出院随访点击率达到3. 加强血液透析室住院患者的病程管理 :1. 加强年轻医生病历书写制度的培训2. 加强年轻医生的业务培训3. 上级医师加强监管
