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1、质量管理制度2017年3月版质量管理制度目录一、检验科工作制度、人员岗位职责 3P1、检验科工作制度3P2、检验科质量管理制度3P3、检验科查对制度4P4、检验标本管理制度4P5、检验报告单管理制度5P6、检验科试剂管理制度5P7、检验科安全管理制度5P8、临床检验危急值报告制度6P9、仪器管理制度6P10、检验科档案管理制度7P11、检验科登记制度7P12、检验科卫生制度7P13、检验科信息反馈制度7P14、差错事故登记报告制度8P15、检验科医院感染管理制度8P16、检验室科废物处置管理规定9P17、检验科人员职业安全防护措施10P18、检验师职责10P19、检验士职责11P二、医疗器械质
2、量管理制度12P1、医疗器械采购制度12P2、医疗器械质量验收制度13P3、仓库管理及养护制度13P4、医疗器械出库复核制度13P5、效期产品管理制度13P6、不合格产品管理制度14P7、一次性使用无菌医疗器械用后销毁制度15P8、不良事件报告制度15P三、药品质量管理制度16P1、药品养护制度 16P2、药品保管制度 16P3、药品出库制度 16P4、药品验收制度 17P5、药品采购制度 17P四、医学影像管理制度18P一、检验科工作制度1、认真执行检验技术操作规程，保证检验质量和安全，严格执行查对制度。2、普通检验，一般应于当天发出报告，急诊检验应在检验单上注明“急”字，随采随验，及时发出
3、报告，对不能及时检验的标本，要妥善保藏。标本不符合要求者，应重新采集。3、认真核对检验结果，填写检验报告单，做好登记，签名发出。检验结果与临床不符或可疑时，应主动与临床医生联系，重新检查，发现检验项目以外的阳性结果，应主动报告。4、检验结束后，要及时清理器材、容器，经清洗、干燥、灭菌后放原处，污物及检查后标本妥善处理，防止污染。5、采血必须坚持一人一针一管，严格无菌操作，防止交叉感染。6、检验室应保持清洁整齐，认真执行检验仪器的规范操作规程，定期保养、检测仪器，不得使用不合格的试剂和设备。7、建立并完善实验室质量保证体系，开展室内质量控制，参加室间质量评价活动。8、配合临床医疗工作，开展新的检
4、验项目和技术革新。9、应制定检验后标本保留时间和条件，并按规定执行。废弃物处理应按国家有关规定执行。10、加强检验室安全管理和防护，做好生物及化学危险品、防火等安全防护工作，遵守安全管理规章制度。二、检验科质量管理制度1、检验科人员必须熟悉本专业质量控制理论和具体方法。2、制订各项检验的操作手册，生化、临检等检验，一切操作要做到规范化、程序化。3、对各种仪器，必须定期进行功能及质量检测并标定后使用。使用合格的检验试剂，定期检查有无过期试剂。4、应积极开展室内质控，制订相应的措施，做到日有记录、月有小结、年有总结。有原始记录及质控图。对检测中出现的失控项目要停止报告，查出原因，针对问题及时采取措
5、施并有记录，然后报告。三、检验科查对制度1、建立健全查对制度，杜绝医疗事故，减少差错发生。2、每次检验，检验师应对结果进行复核，并签上姓名。遇疑难问题，应及时报告科主任。3、采集标本时：（1）门诊病人：认真查对科别、姓名、性别、年龄、检测项目、标本（质、量）。（2）住院病人：认真查对科别、住院号、床号、姓名、性别、检测项目、标本（质、量），同一病人，多张申请单时，认真查对各申请单的临床资料是否一致。4、检验时，认真查对仪器性能、试剂质量、检验项目与标本是否相符。5、检验后，认真查对检验目的、结果、是否缺项等。6、发报告单时，认真查对科别、姓名及检验项目。7、血型及输血检验时，认真查对病人姓名、
6、性别，标本、血袋编号、标签是否完整，标本和诊断血清是否符合要求，献血员姓名，血型、Rh血型及血交叉试验结果，血袋是否有破损及血液质量。试验结果除肉眼观察外，必须用显微镜观察结果，以防弱凝集遗漏。复核者应认真核对一次标签、血型、Rh血型及交叉试验结果后，签上核对者姓名。四、检验标本管理制度1、标本一律凭单采集，做好五查五对（科别、床号、姓名、性别、检验项目），临床科室送的标本要核对检验单、检查项目和标本采集是否合乎要求。2、各项检验标本分类进入各项检测程序，并严格做好编号和核对，缓检标本应核对后妥为保存。3、检验后的标本应按规定根据不同要求和条件限时保留备查，特殊标本特殊保存。4、凡有传染性的标
7、本，应按传染性标本管理规定须经灭菌处理后才能弃去。五、检验报告单管理制度1、检验报告单必须按检验要求逐项填写清楚，使用统一的法定计量单位，数据准确，书写规范，填写后核对，不涂改，不破损，不污染。2、阳性与阴性结果的书写，必须清楚，以免错误。如报告单为表格时，阳性用“+”表示，阴性可用“”表示，未查者可用“/”表示。3、报告单必须有检验者签字（全名）和签发日期，急诊报告应注明标本采集（收到）及发出报告时间。4、当日完成的检验报告单按科室分好，每天下班前半小时分送各科室。六、检验科试剂管理制度1、检验科要根据实际需要，从节约的原则出发，有计划地采购试剂。2、检验科要做好试剂的请购、使用、保存、检查
8、工作，防止变质、过期和浪费，即将用完的试剂要有记录，及时申请补购。3、试剂进货应做到来源正规，货物优质、有效、有批准文号、生产日期及供货单位加盖红印的经营许可证、生产许可证、注册证复印件和法人委托书及业务员的身份证明。试剂进货时要有验收人签字。5、所用试剂要有瓶签，按不同要求分类保管，需要冷冻、冷藏保管的试剂应保存在低温或普通冰箱内，并经常检验冰箱温度。剧毒、易燃易爆品要按要求保管。强酸、强碱试剂要单独保存。七、检验科安全管理制度1、加强安全管理教育，提高安全管理意识。2、严格执行有关安全管理制度，做好“防火”“防盗”“防毒”的防范工作，并建立安全管理责任制，做到制度落实，责任落实，措施落实。
9、3、使用强酸、强碱时，应特别注意防止腐蚀仪器和衣物。4、产生毒性或腐蚀性气体的试验应在通风处进行，带有腐蚀性试剂，废弃之前先用清水稀释后，再倒入下水道。5、贵重仪器、物品等设专人保管、定期维修，存放柜箱要加锁。6、加强对易燃易爆、腐蚀性药品及危险、剧毒化学试剂等的管理，定点存放，定期检查，对剧毒药品有专柜保存，并做好应急处理及防护工作。7、检验室备有常用消防设施及专用灭火器材，接受消防安全及使用灭火器材的教育，对各种电器、电路按规定安装使用。8、检验科人员应经常检查，发现隐患及时报告并立即采取安全措施。八、临床检验危急值报告制度1、“危急值”是指当这种检验结果出现时，表明患者可能正处于有生命危
10、险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。2、医院建立危急检验项目表与制定危急界限值，并要对危急界限值项目表进行定期总结分析，修改，删除或增加某些试验，以适合于本院患者群体的需要。3、建立检验室人员处理、复核、确认和报告危急值程序，并在检验危急值结果登记本上详细记录（记录检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果（必要时）、临床联系人、联系电话、联系时间（min）、报告人、备注等项目）。4、医院定期检查和总结“危急值报告”的工作，每年至少要有一次总结，重点是追踪了解患者病情
11、的变化，或是否由于有了危急值的报告而有所改善，提出“危急值报告”的持续改进的具体措施。九、仪器管理制度1、各种检测仪器按医疗器械进行登记，专人保管，定期检修保养和按规定办理报销、报废手续。2、精密仪器，设专柜存放，实行定人使用、保养、保管责任制。无关人员一律不得使用。3、各种精密仪器、器械，须经校正合格后使用，计量仪器应按市技术监督局规定每年实行强制检定。4、新购仪器、器械、须经检测验收合格后使用，不熟悉仪器性能者不能独立操作，无维修知识和技能者不得随意拆卸检修。5、各种仪器在使用中必须严格按照操作规程，严格保养程序，经常保持仪器处于灵敏状态。仪器室内严禁存放挥发性、腐蚀性的化学物质，注意防潮
12、和防爆晒。十、检验科档案管理制度1、档案管理范围：包括业务资料（含有检验操作规程、质控资料、检验结果登记等）、仪器及试剂资料、财产情况、医疗纠纷资料、管理制度等。2、档案资料应注意完整、规范、保密，不得用热敏打印纸、不得任意抽样或遗失，不得向无关人员泄露。3、所有档案资料应登记、分类、编号，并由专人保管，档案资料多时，为便于查阅可建立索引。4、归档资料中的质控资料、检验结果登记及操作规程至少应保存五年。销毁前必须经科室领导审批。5、外来人员须查阅档案资料均应经科主任同意。十一、检验科登记制度1、建立健全登记制度以保证各种检验结果为临床提供科研数据，便以回顾性总结检验质量、数量。2、设立以下登记本：血常规、尿常规、便常规、血凝、穿刺液常规、血型、生化等检验结果登记本。各种贵重仪器每日运行情况记录本。化验单发送
