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1、椎管内肿瘤术中椎管重建方式的选择椎管内肿瘤占神经系统肿瘤的10% 20%。根据椎管内肿瘤与脊髓和 硬脊膜的位置关系，可以分为髓内、髓外硬脊膜下、硬脊膜外和横跨 硬脊膜的椎管内外沟通性“哑铃“形肿瘤。手术切除是椎管内肿瘤的 主要治疗手段，早期脊髓减压手术可以改善神经功能和减少术后并发 症。手术过程中，不仅要尽量切除肿瘤，减少肿瘤对脊髓的损伤，也要兼 顾到术后脊柱稳定性的重建。本文对全板切除术、单侧半椎板切除术 入路的重建方式做一综述，为椎管内肿瘤术中选择恰当的脊柱重建方 式提供参考。1椎管内肿瘤手术入路的选择根据脊髓与肿瘤的位置关系，手术入路一般分为后入路、后外侧入路、 前侧入路和前后联合入路。
2、前侧入路术后常出现脑脊液漏、椎管内感 染、手术伤口经久不愈等风险，此外，肿瘤在脊髓腹侧的发生率低， 因此后入路就成为常规入路。脊柱的三柱理论：前纵韧带、椎体和纤 维环的前半部分构成前柱；后纵韧带、椎体以及纤维环的后半部分构 成中柱；由椎弓根、黄韧带、棘间韧带和关节囊构成后柱。在常规后入路术中，要破坏脊柱的“中柱”与“后柱”的结构，严重 影响脊柱的纵向载荷结构。生物力学研究证实后柱和中柱共同承受人 体60%的纵向载荷，这对于维护脊柱的稳定性具有非常重要的意义。2.全椎板切除术2.1单纯全椎板切除术全椎板切除术是后正中入路中最常用的一种手术方式，可以充分暴露 手术视野，给手术创造足够的空间，但易引
3、起术后脊柱畸形。采用全 椎板切除术式的椎管内病变，术后随访5年，约27%病人出现脊柱畸 形。76例椎管内恶性肿瘤的儿童，其中64例全椎板切除术后均发生 脊柱畸形。这表明单纯全椎板切除术后易造成脊柱畸形与失稳。单纯 全椎板切除术虽具有椎管内结构显露充分、病变切除彻底等优点，但 也严重破坏了脊柱后部的骨性及韧带等结构，常导致脊柱半脱位、稳 定性差，甚至脊柱后凸畸形以及医源性椎管狭窄等，因此单纯全椎板 切除术治疗椎管内肿瘤的相关技术逐渐被淘汰。2.2全椎板切除术+钉棒系统内固定术式为了预防单纯全椎板切除术后脊柱稳定性下降与脊柱畸形，需要对脊 柱行钉棒系统内固定。在单纯全椎板切除的基础上，脊柱内固定融
4、合 可以减少脊柱失稳与畸形。颈椎作为脊柱最灵活部分，术后颈椎稳定 性保护显得尤为重要。上颈椎固定时，C1椎弓根螺钉联合C2椎弓根 螺钉固定，已经成为临床上最受欢迎的固定技术。当遇到椎动脉解剖 异常的病人，可以使用定制的C1-C2跨关节螺钉模块进行固定，具有 准确性、安全性、可靠性、省时、防辐射、经济效率等优点。下颈椎固定时，侧块螺钉固定融合已被证明是一种安全有效的方法， 较椎弓根螺钉固定可降低脊髓与椎动脉损伤的风险。由于颈胸交界与 胸腰交界是脊柱生理弯曲的移行区，脊椎的活动度发生了相应变化， 此两区域术后发生脊柱后凸畸形的几率较高，所以同期行脊柱内固定 融合术尤为重要。C7的侧块菲薄难以进钉，
5、但其椎弓根的直径较大， 因此颈胸移行部的后方固定可合用侧块螺钉、椎弓根钉固定。椎弓根钉固定具有固定范围短、稳定性高等优点，因此被广泛应用于 胸腰椎的后方稳定重建。全椎板切除术+钉棒系统内固定术式的优点 在于弥补全椎板切除术后脊柱不稳定或变形等缺点，尤其是在多节段 脊髓肿瘤的切除、椎间孔和椎旁附件等其他原因所致术前脊柱存在不 稳定时，可以取得较好疗效。但是其存在缺点：钉棒的费用昂贵，增 加病人的经济负担；病变节段脊柱行钉棒系统固定后此节段失去其原 有活动度，长期可能出现邻椎病；行钉棒系统固定时，存在椎动脉损 伤的风险。当然随着技术的不断发展，3D技术与手术导航系统的应 用将会提高钉棒系统固定的准
6、确性与安全性。2.3全椎板切除术+椎板-棘突复合体回植术 全椎板切除术+椎板-棘突复合体回植术是椎管重建的一种较好的方 法。此技术较单纯椎板切除术来说，减少了对脊柱后张力带的破坏， 从而减少脊柱畸形与不稳。椎板成形术不能完全预防术后脊柱畸形，但是此技术相比较钉棒系统 固定来说，减少术中出血，减少手术时间，减少住院时间，减少医疗 费用，减少术后脑脊液漏。为了减少椎管成形术后并发症，新型椎管 成形术被逐渐发明出来。3.半椎板切除术半椎板切除术通过定位椎管内肿瘤在脊柱节段的位置，经后入路暴露 患侧的椎板，于关节突内侧至棘突根部切开、切除患侧椎板。主要优 势包括：椎板切除范围及脊柱稳定性影响小，对脊柱
7、原有解剖、结构 和生物力学关系保留完整；适合多节段的椎管内肿瘤的切除；符合微 创理念；联合显微外科技术为多种脊髓肿瘤的切除提供了足够的空 间，带动了神经内镜技术的发展。综上所述，单纯全椎板切除术有减压范围大、彻底、椎管内肿瘤暴露 充分等优点，但术后脊柱稳定性差，特别是多阶段的全椎板切除术容 易引起脊柱的后凸畸形，甚至诱发椎体滑脱。全椎板切除术+钉棒系 统内固定术式适合颈胸腰段的椎管内肿瘤切除，尤其是颈胸与胸腰交 接区；但是手术费用高昂，存在损伤脊髓及椎动脉的风险，破坏脊柱 的活动度，可能会引起邻椎病。全椎板切除术+椎板-棘突复合体回植术是椎管重建的一种较好的方 法，手术操作相对简单、创伤小，能够满足不同长度肿瘤的切除，椎 板重建范围无明显限制；但存在钛钉钛板脱落的风险。半椎板切除术 减少脊柱稳定性的破坏，减少手术损伤，避免钛钉脱落的风险；半椎 板切除术联合神经内镜是未来治疗椎管内肿瘤技术的发展趋势，但是 该术式适用于偏向一侧的硬脊膜外或髓外硬脊膜下肿瘤、边界清楚且 未超过中央沟的髓内肿瘤。目前椎管内肿瘤切除后脊柱稳定重建的方式多种多样，各个技术都存 在优缺点，应权衡利弊，根据椎管内肿瘤的类型、部位、大小及其病 人的需求来选择最佳的手术及稳定重建方式。另外随着科技的发展， 越来越多的先进的仪器设备及手术器械被发明出来，这会让今后微创 技术的发展越来越迅速。
