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1、简述慢性胃炎的诊断与鉴别诊断慢性胃炎(chronic gestritis)系指不同病因引起的胃黏膜的慢性炎症或萎缩性病变，其实质是胃黏膜上皮遭受反复损害后，由于黏膜特异的再生能力，以致黏膜发生改变，且最终导致不可 逆的固有胃腺体的萎缩，甚至消失。本病十分常见，确切患病率尚不清楚。占接受胃镜检查 患者的 80%90%，男性多于女性，随年龄增长发病率逐渐增高。1. 病因及发病机制(1) 物理因素：长期饮浓茶、烈酒、咖啡，过热、过冷、过于粗糙的食物，可导致胃黏膜的损 伤。(2) 化学因素：长期大量服用非甾体类消炎药如阿司匹林、吲哚美辛等可抑制胃黏膜前列腺素 的合成，破坏黏膜屏障；吸烟，烟草中的尼古丁
2、不仅可影响胃黏膜的血液循环，还可导致幽 门括约肌功能紊乱，造成胆汁反流；各种原因的胆汁反流均可破坏黏膜屏障。生物因素：细菌尤其是Hp感染，与慢性胃炎密切相关，其机制是：Hp呈螺旋形，具 鞭毛结构，可在黏液层中自由活动，并与黏膜细胞紧密接触，直接侵袭胃黏膜；产生多种 酶及代谢产物如尿素酶及其代谢产物氨，过氧化物歧化酶、蛋白溶解酶、磷脂酶A等，可破 坏胃黏膜；细胞毒素(cytotoxin)可致细胞空泡变性；Hp抗体可造成自身免疫损伤。(4) 免疫因素：慢性萎缩性胃炎患者的血清中能检出壁细胞抗体(PCA)，伴有恶心贫血者还能 检出内因子抗体(IFA)。壁细胞抗原和PCA形成的免疫复体在补体参与下，破
3、坏壁细胞。IFA 与内因子结合后阻滞维生素B12与内因子结合，导致恶性贫血。(5) 其他：心力衰竭、肝硬化合并门脉高压、营养不良都可引起慢性胃炎。糖尿病、甲状腺病 慢性肾上腺皮质功能减退和干燥综合征患者同时伴有萎缩性胃炎较多见。胃部其他疾病如胃 液、胃息肉、胃溃疡等也常合并慢性萎缩胃炎。遗传因素也已受到重视。2. 生理病理(1) 慢性浅表性胃炎：以胃小凹之间的固有膜内有炎性细胞浸润为特征，炎症细胞主要是浆细 胞、淋巴细胞，偶有嗜酸细胞。固有膜常见水肿、充血、甚至灶性出血。胃腺体正常。没有 破坏或腺体减少，有时可见糜烂，即固有膜坏死 (病变不涉及黏膜肌)。表层上皮细胞变扁平， 其排列常不规则。按
4、炎症程度，浅表性胃炎可分为轻度、中度和重度。炎性细胞浸润仅限于 胃黏膜的上1/3者为轻度，炎性细胞超过黏膜的1/3，但不超过全层的2/3者为中度；炎症细 胞浸润达全层者为重度。(2) 慢性萎缩性胃炎：除见慢性浅表性胃炎的病变外，病损还累及腺体，腺体萎缩，数目减少 黏膜骨肌常见增厚，由于腺体萎缩或消失，胃黏膜有不同程度的变薄。在慢性萎缩性胃炎的胃黏膜中，常见有幽门腺化生(假幽门腺)和肠腺化生。胃体部和胃底部 黏膜的腺体含有壁细胞和主细胞。一旦此类细胞消失，腺体成为黏液腺而与幽门腺相似，则 称为幽门腺化生。在慢性胃炎中，肠腺化生也十分常见，慢性浅表胃炎时，黏膜浅层可出现 肠上皮化生，而在萎缩时，则
5、可能所有胃黏膜的腺体均为肠腺化生所取代。肠上皮化生常始 自胃小凹颈部，向上发展可延及表层上皮，向下移行可达腺体的深部。起初可为灶性，随着 病变进展，肠腺化生可连接成片。在萎缩性病变中，如伴有腺体颈部或肠化上皮过度增生，则在胃黏膜表面形成颗粒样病变， 称为萎缩-增生性胃炎。3. 分级 按形态学分级：有5种形态学变量要分析（H.pylori、慢性炎症、活动性、萎缩和肠化），分成 无、轻度、中度和重度4 级（或0、 +、 +、 +）。分级方法用下列标准或和悉尼系统直观拟评 分法。1）H.pylori：观察胃黏膜黏液层、表面上皮、小凹上皮和腺管上皮表面的H.pylori。无：特殊染色片上未见H.pyl
6、ori。轻度：偶见或小于标本全长1/3有少数H.pylori。 中度：H.pylori分存超过标本全长1/3而未达2/3或连续性、薄而稀疏地存在于上皮表面。 重度： H.pylori 成堆存在，基本分存于标本全长（肠化黏膜表区通常无 H.pylori 定植，故标 本全长要扣除肠化区）。2）活动性：慢性炎症背景上有中性粒细胞浸润。轻度：黏膜固有层有少数中性粒细胞浸润。中度：中性粒细胞较多存在于黏膜层，可 见于表面上皮细胞、小凹上皮细胞或腺管上皮间。重度：中性粒细胞较密集，或除中度所 见外还可见小凹脓肿。3）慢性炎症：根据慢性炎症细胞密集程度和浸润深度分级。正常：单个核细胞每高倍视野不超过5个，如
7、数量略超过正常而内镜下无明显异常，病 理可诊断为无明显异常。轻度：慢性炎症细胞较少并局限于黏膜浅层，不超过黏膜层的 1/3。中度：慢性炎症细胞较密集；超过黏膜层的1/3,达到2/3。重度：慢性炎症细胞 密集，占据黏膜全层。 （计算密度程度时要避开淋巴滤泡及其周围的小淋巴细胞区）。4）萎缩：指胃的固有腺体减少，幽门腺萎缩是指幽门腺减少或由肠化腺体替代，胃底（体）腺 萎缩是指胃底（体）腺假幽门腺化生、肠化或腺体本身减少。轻度：固有腺体数减少不超过原有的腺体数减少1/3,大部分腺体仍保留。中度：固 有腺体数减少超过1/3，但未超过2/3，残存腺体分布不规则。重度：固有腺体数减少超 过 2/3，仅残留
8、少数腺体，甚至完全消失。5）肠化：肠化部分占腺体和表皮总面积1/3以下为轻度； 1/3-2/3为中度； 2/3以上为重度。4. 临床表现慢性胃炎缺乏特异性症状，症状的轻重与胃黏膜的病变程度并非一致。大多数患 者常无症状或有程度不同的消化不良症状如上腹隐痛、食欲减退、餐后饱胀、泛酸等。萎缩 性胃炎患者可有贫血、消瘦、舌炎、腹泻等，个别患者伴黏膜糜烂者上腹痛较明显，并可有 出血。5. 检查（1）胃镜检查1）浅表性胃炎：黏膜充血、水肿、呈花斑状红白相间的改变，且以红为主或呈麻疹样表现， 有灰白或黄白色分泌物附着，可有局限性糜烂和出血点。2）萎缩性胃炎：黏膜失去正常的桔红色，可呈淡红色、灰色、灰黄色或
9、灰绿色，重度萎缩呈 灰白色，色泽深浅不一，皱襞变细、平坦，黏膜下血管透见如树状或网状。有时在萎缩黏膜 上见到上皮细胞增生而成的颗粒。萎缩的黏膜脆性增加，易出血，可有糜烂灶。3）慢性糜烂性胃炎：又称疣状胃炎或痘疹状胃炎，它常和消化性溃疡、浅表性或萎缩性胃炎 等伴发，亦可单独发生。主要表现为胃黏膜出现多个疣状、膨大皱襞状或丘疹样隆起，直径 5-10mm，顶端可见黏膜缺损或脐样凹陷，中心有糜烂，隆起周围多无红晕，但常伴有大小相 仿的红斑，以胃窦部多见，可分为持续型及消失型。在慢性胃炎悉尼系统分类中属于特殊类 型胃炎，内镜分型为隆起糜烂型胃炎和扁平糜烂型胃炎。（2）X 线检查1） 黏膜皱襞的宽度加宽，
10、广泛增粗及纡曲。小弯侧黏膜皱襞排列走向失去与小弯侧平行之走 向，呈纡曲交叉状，胃窦部小弯侧的轮廓呈锯齿状切迹，胃蠕动增强。2）钡气双重造影检查：可见胃小凹扩大，直径超过3mm,形态呈多边形、圆形或不规则形。 确诊应以胃镜及组织学检查为准。（3）实验室检查1）胃酸测定：浅表性胃炎胃酸正常或偏低，萎缩性胃炎则明显降低，甚至缺乏。2）血清促胃液素含量测定： B 型胃炎含量一般正常， A 型胃炎常升高，尤其恶性贫血者上升 更加明显。3）幽门螺杆菌检查：分侵入性和非侵入性方法。4）其他检查：萎缩性胃炎血中可出现壁细胞抗体、内因子抗体或促胃液素抗体。 X 线钡餐检 查对慢性胃炎诊断帮助不大，但有助于鉴别诊
11、断。6. 诊断（1）病史、体检1）评估胃炎对人体的影响程度：消化不良症状的有无、严重程度。2）找出可能的病因或诱因：药物、酒精、胃十二指肠反流。（2）内镜1）内镜下慢性胃炎分为非萎缩性胃炎（又称浅表性胃炎）和萎缩性胃炎。如同时存在平坦糜烂 隆起糜烂或胆汁反流，则诊断为浅表性或萎缩性胃炎伴糜烂或伴胆汁反流。2）病变的分布及范围：胃窦、胃体、全胃。3）内镜下慢性胃炎的诊断依据：浅表性胃炎：红斑（点、片状、条状），黏膜粗糙不平，出 血点/斑；萎缩性胃炎：黏膜呈颗粒状，黏膜血管显露，色泽灰暗，皱襞细小。4）内镜胃炎的诊断书写格式：除表明胃炎类型、分布范围外，对病因也尽可能加以描述。举 例说明：浅表性胃
12、炎伴糜烂，胃窦为主， Hp 阳性。（3）病理学组织学诊断1）活检取材：用于临床建议取23 块标本，用于临床研究取5块。内镜医师应向病理科提供 取材部位、内镜所见和简要病史等资料，以加强临床和病理的联系，取得更多反馈信息。2）关于组织学变化的程度分级：有五种形态学变量（H.pylori、慢性炎症、活动性、萎缩和肠 化）要分级，分成无、轻度、中度和重度4 级。如有异增生要注明，并分为轻度、中度和重度 3 级。3）病理诊断报道：应包括部位特征和形态学变化程度，有病因可见的应报道病因。病理检查 要报道每块标本的组织学变化情况，结合内镜所见及取材部位作出诊断。7. 诊断标准（1）慢性胃炎临床诊断要点 病
13、史、体检1） 评估胃炎对人体的影响程度：消化不良症状的有无、严重程度。2） 找出可能的病因或诱因：药物、酒精、胃十二指肠反流。 内镜1）内镜下慢性胃炎分为浅表性胃炎 （又称非萎缩性胃炎）和萎缩性胃炎。如同时存在平坦糜烂 隆起糜烂或胆汁反流，则诊断为浅表性或萎缩性胃炎伴糜烂或伴胆汁反流。2） 病变的分布及范围：胃窦、胃体、全胃。3）内镜下慢性胃炎的诊断依据：浅表性胃炎：红斑（点、片状、条状），黏膜粗糙不平，出 血点/斑；萎缩性胃炎：黏膜呈颗粒状，黏膜血管显露，色泽灰暗，皱襞细小。4）活检取材：见“病理组织学诊断”项。5）内镜胃炎的诊断书写格式：除表明胃炎类型、分布范围外，对病因也尽可能加以描述。
14、举 例说明：浅表性胃炎伴糜烂，胃窦为主， Hp 阳性。（2）慢性胃炎的病理诊断标准和分类 活检取材1）用于研究时，希望根据悉尼系统要求取5块标本，胃窦2块取自距幽门23cm的大弯和小 弯，胃体2块取自距贲门8cm的大弯和小弯（约距胃角近侧4cm）和胃角1块。对可能或肯定 存在的病灶要另取。标本要足够大，达到黏膜肌层。2）用于临床时，建议取23块：胃窦小弯1块（或大弯1块）和胃体小弯1块。3）不同部位的标本须分开装瓶。4）需向病理科提供取材部位、内镜所见和简要病史。特殊染色对炎症明显而HE染色片上未找见Hp的标本，要做特殊染色仔细寻找。可用较 简便的Giemsa染色或WarthinStarry染
15、色；对于肠化如认为有必要，可作AB-PAS和HID- AB 染色。病理诊断报道1）诊断：包括部位特征和形态学变化程度，有病因可循的要报道。胃窦和胃体都有炎症的慢 性胃炎不再称全胃炎，称为慢性胃炎即可，但当胃窦和胃体炎症程度相差二级或以上时，加 上“为主”修饰词，如“慢性（活动性）胃炎，胃窦为主”。慢性胃炎有许多同义词，统一用慢性胃 炎分类表中左侧的名称。2）病理：要报道每块活检的组织学变化情况。萎缩性胃炎的病理诊断标准暂定为：同一部位 （胃窦或胃体，胃角标本作胃窦计算）的2块或2块以上活检病理结果都有萎缩和（或）肠化时可 诊断为萎缩性胃炎；如仅1块有萎缩和（或）肠化时，诊断为“慢性胃炎伴萎缩和（或）肠化”。（3）慢性胃炎的胃镜诊断标准浅表性胃炎的表现1）黏液增多附着在黏膜上不易脱落，用水冲掉后，可见黏膜表面发红或糜烂剥脱，需要与咽 下的黏液或十二指肠反流的黏液相鉴别。一般反流黏液含有气泡而且随蠕动而移动。2) 小斑片状或线状发红，有的地方充血，有的地方不充血，故呈斑状，发红的境界不很明显， 色调鲜红。线性充血常见于皱襞隆起处。3) 红白相间或花斑，为散在均匀的小红点，红点与红点之间的黏膜略显苍白，有的像麻疹病 儿的皮肤，一般黏膜比较平整。4) 水肿，黏液反光强，稍苍白，肿胀感。5) 糜烂者表层黏膜剥脱，常有白
