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1、专业技术资格评审申报表姓名单位申报评审专业（学科）拟评审专业技术资格填表时间：年月日南京市职称（职业资格）工作领导小组办公室制个人声明本人申报系列专业（学科）资格，现特此声明： 本人在本表中所填写的内容及所提供的参评材料是真实准确的，如有不实之处，本人愿承担相关责任。声明人（签字）：日期：填表须知1、本表一式三份（，初、级一式两份） ，供南京市各评审委员会评审时使用（评审通过人员，本表返还申报人员用于存档或保管，遗失不补）。2、填表内容应真实、准确、具体，并按表页下“注”的要求填写。表内填写不下时，可另加附页，并装订入内。3、本表一律用钢笔或签字笔填写，字迹要端正、清楚。4、所有专业技术资格评
2、审申报人员均需通过南京市人力资源和社会保障局官网（）进行网上申报，同时，需将本表和相关材料按申报流程逐级上报至市各评审委员会承办部门审核。基本情况姓名性别出生年月参加身份证工作年月号 码取得本行业 ( 专业 ) 准入资格、执业时间及证书号码类别现专业技术资格及现任专业技术职务取得时间、批准单位及聘任时间现从事专业技术拟评审专业技术资格工作及年限学校学习专业学制学历学位毕（肄、结）业年月（从学高历中情学况校填写）荣誉称号、表彰奖励名称获奖时间授奖部门奖惩情况处分：注：毕（肄、结）业情况应在栏目中注明。继续教育情况（国内外培训、进修或考察情况）起止时间专业或主要内容组织单位学习地点专业考试、外语考
3、试、计算机考核成绩情况时间组织单位科目成绩合格证号工作经历（专业技术工作经历）起止时间在何单位何部门何岗位工作从事主要专业技术工作任何职任现职后主要专业技术工作业绩登记起止时间专业技术工作获奖励、专利本人起何作用项目、课题名称及效益情况注：“本人起何作用”分为主持、参加、独立承担。任现职后著作、论文及重要技术报告登记日期论著（报告）标题刊物、出版单位主办单位本人承担情况（学术会议） 名称注：本人承担情况按独著（译） 、合著（译）填写。合著（译）应注明本人实际承担的部分。本人任现职以来工作总结（包括思想品德、职业道德、专业技术能力、工作成绩及履行职责情况等）本人签名：年月日任现职以来考核情况年份
4、受聘专业技术职务（岗位）考核等次考核单位备注年度（任期）考核情况工作单位或人事档案管理单位核实情况单经核实，申报人所填内容及提交的材料属实。位或人事代理部门意核实人（签字）：单位（公章）见日 期日 期有关部门意见区职评称委部会审核人签字：门承或办主负责人签字：部管门部意门见意见单位（公章）单位（公章）年月日年月日评审、备案情况登记专应到人数实到人数赞成票反对票弃权票业（学科）组评议意组长签字：年月日见应到人数实到人数赞成票反对票弃权票评审经评审，该同志具备专业（学科）委员会资格。评审意见主任委员签字：评委会盖章年月日市省职职称称部部门门登登记盖章记盖章备备案年月日案年月日情情况况备1. 初级、中级评审备案由市职称部门盖章；注2. 高级评审备案由省、市职称部门盖章。注：“评审委员会评审意见”栏，应在“具备”前写明“已”或“不”。
