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1、急性冠状动脉综合征（Acute Coronary Syndrome, ACS）的诊断一、ACS的概念、病理生理、分型（一）、 ACS 的概念ACS 作为一个连续的疾病谱，包涵了不稳定型心绞痛、无 ST 段抬高的急性心肌 梗死（大部分演变为非 Q 波心肌梗死）、 ST 段抬高的急性心肌梗死（大部分演 变为Q波心肌梗死）和猝死。这一组疾病共同的病理生理基础是不稳定的冠状动 脉粥样硬化斑块及伴随的血小板聚集、血栓形成，从而导致急性、亚急性心肌缺 血。（二）ACS 的病理生理基础1、血管病变与不稳定斑块的演变（ 1 ）稳定斑块特征：稳定的冠脉粥样硬化斑块不易破裂，斑块表层胶原纤维含量 多、厚，炎症细胞
2、少。（ 2）不稳定斑块特征：不稳定斑块纤维帽薄、脂核大，尤其斑块肩部炎症细胞多， 不稳定斑块易破裂，稳定性差。当不稳定斑块肩部内膜损伤或破裂时，内膜下基 质蛋白暴露，促血小板和凝血因子激活，促进血小板聚集，形成血小板血栓。ACS 的病理生理基础2、急性血栓形成研究发现：男性68%首发AMI和心脏猝死出现在冠脉狭窄V50%的病例女性中50%的首发AMI和心脏猝死出现在冠脉狭窄V50%的病例ACS 的病理生理基础一旦斑块破裂，便激活血小板和凝血系统，在破裂斑块的基础上形成富含血小板 的止血血栓。当损伤严重，则在血小板血栓的基础上形成以纤维蛋白和红细胞为主的闭塞性血 栓红色血栓，冠脉血流完全中断，
3、ECG 一般表现为 ST 段抬高。当损伤较轻，形成的血栓为非闭塞性，以血小板为主白色血栓。 形成白色血栓时，冠脉血流没有完全中断，可以冲击血栓而栓塞末梢小动脉，表 现为 UA 或 NSTEMI。（三）、 ACS 转归急性冠脉综合征无ST段抬高ST段抬高NSTEMIUANQMIQMI（四）、 ACS 危险度分层为什么要进行危险度分层？ 由于静息性缺血性胸痛患者心脏性死亡和非致死性缺血事件的危险性增加，因 此，估计预后常常需要进行危险度分层。而且，具有高度可能的CAD患者，发生 心血管事件的危险性大于只有低度可能性的患者。评估危险性有助于：1、选择治疗场所（ecu、病房或门诊）2、治疗方法选择（血
4、小板GpIIb/IIIa受体拮抗剂和冠脉血管重建）3、评价患者的预后危险性分层有那些依据？ 所有胸部不适的患者，应确定 eAD 引起急性缺血的可能性：高、中、低 胸痛患者应做早期危险度分层，重点在心绞痛症状、体检所见、 EeG 所见和心脏 损伤的生化标记物进行性胸痛患者即刻（10min内）做12导联ECG。有ACS胸痛病史，但胸痛随时 间延长可以缓解的患者，应尽快获得12导联ECG。所有表现为ACS胸痛的患者，均应测定心脏损伤的生化标记物。肌钙蛋白 （cTnT/cTnl）是心脏特异的优选标记物，所有患者均应尽可能测定。CK-MB试剂 条测定也可以接受。胸痛发作6小时内心脏标记物阴性的患者，应当
5、在6-12小 时内采取第2份血样标本（即症状发作后9小时）。心肌标记物的评价CK-MB亚型和肌红蛋白诊断早期（6小时内）MI最有效，而cTnT/cTnl则对心脏 有高度特异性，病程晚期诊断 MI 最有效。肌钙蛋白（cTnT/cTnl）能够发现少量心肌损害，即“微灶性MI”（微梗死）， 并且肌钙蛋白的浓度对预后的评价更有意义。CK-MB是大面积MI有用的标记物，但是CK-MB正常不能除外微梗死，也不能除 外微梗死不良后果的危险。CK-MB要连续测定。使用肌钙蛋白时，临床医务人员和检验科人员要熟悉使用方法，努力协作，缩短 测定时间。强调：发病6小时内，肌钙蛋白可以不升高，此时如果阴性，在发病8-1
6、2小时 应再次测定。如何进行临床危险度分层（一）？组别续（危险性）间心绞痛类别cTnT/cTnI发作时持ST 压低幅度 时低初发、恶化劳力型无静息时发作WlmmV20min正常中A.1 个月内出现的正常痛升高静息性心绞痛B.梗死后心绞 1mmV20min或轻度高A.48小时内反复发作静息性心绞痛B. 梗死后心绞痛 1mm20min升高如何进行临床危险度分层（二）？注解：陈旧性心肌梗死患者危险度分层上调一级，心绞痛为非梗死区缺血所致时，视为 高度危险组；LVEFV40%,视为高度危险组；心绞痛发作时并发左心功能不全、二尖瓣返流、严重心律失常或低血压（收缩压W90mmHg），为高度危险组；当横向指
7、标不一致时,按危险度高的指标分类；ACS 的处理流程胸闷不适或胸痛 非心原性 因素早期心电图评价急性冠脉综合征UA或NSTEMI处理策略 无ST段抬高血清标志物评价UA48 小时后评价UAST 段抬高 早期再灌注策略NSTEMISTEMI非Q波MIQ波MI二、STEMI的诊断（一）STEMI的诊断标准必须至少具备以下三条 标准中的两条：1 、缺血性胸痛的临床病史；2、心电图的动态演变；3、心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态演变；注意：一些 AMI 患者症状不典型，如：牙痛、腹痛或无痛，且多见于老年人、糖 尿病患者。（二）尽可能作出相关诊断1、病因诊断：如冠状动脉粥样硬化性心脏病2、解剖及病理诊断：如 急性前壁心肌梗死3、心电图特征：如ST段抬高，Q波心肌梗死4、心脏大小：如心脏扩大5、心律情况：短阵室速6、心功能情况（Killip分级）7、合并症及伴随疾病诊断：如室壁瘤（三）明确鉴别诊断例如：ST 段抬高时：早期复极综合征？急性重症心肌炎？ 缺血性胸痛症状：变异型心绞痛？ 心肌坏死标记物增高时：急性重症心肌炎？ 还要注意鉴别：主动脉夹层、急性肺动脉栓塞、心包炎、气胸、胃肠道疾病等。
