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居家健康监测信息表一、基本信息（填报地区:镇 村（社区）姓名性别身份证号手机号码现住址健康监 测开始 时间健康监 测结束 时间同住家人二*健康监测记录序号访视 日期7家况y 一一 一 “ 附卿打无发热 （可写 具体温度）咳嗽乏力嗅觉 味觉 减退鼻塞流涕咽 痛结膜炎肌痛腹 泻健康常胛状 异琲7卜9序号访视 日期7疔 住主冃 同健无发热 （可写 具体温度）咳嗽乏力嗅觉 味觉 减退鼻塞流涕咽 痛结膜炎肌痛腹 泻健康常胛状O1X1X21X二314三*核酸检测记录以上表格不够填写时可附页）填报人:
