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1、建筑工程在建项目每（）安全检查记录表项目名称：棕榈泉悦来一期工程；2015年 月日序号检查项目基本要求检查情况整改意见整改情况整改期限整改负责人整改完成时间复查结果脚手架1立杆基础（落地式）基础平整、底座 或垫木齐全、扫 地杆件齐全、排 水措施到位2悬挑梁及架 体稳定（悬 挑式）悬挑梁安装规范 牢固、杆件固定 及连接良好3架体基础及稳定性（门型）基础平整、垫木 齐全、扫地杆齐 全4附着支撑设 置（附着升 降式）附着点稳固、主 框架与附着点连 接牢固5升降装置（附着升降式）装置齐全有效6防坠落、导 向防倾斜装 置（附着升降式）装置齐全有效7安全装置（吊蓝式）装置齐全有效8吊蓝架体稳定性（吊蓝式）
2、按照规定采取固定措施9架体与建筑结构拉接按照规定与建筑结构设置拉接且拉接牢固10杆件间距及搭接情况立杆及大、小横 杆间距符合规定 且相互之间搭接 满足规范要求11脚手板与防护栏杆脚手板满铺且搭 接牢固、按照要 求设置防护栏杆及挡脚板12剪刀撑设置是否按照规范搭设、有无缺失等13架体内防护情况不超过10m设置水平防护网14卸料平台自身体系牢固、不得与脚手架等连接、防护到位15通道设置按照规定设置通道且牢固16荷载架体荷载不得超过规定、严禁不均匀堆放17作业人员操作情况无违章操作、按 规定使用安全带 及安全帽18专项方案方案审批符合有 关规定、具有指 导性19交底及验收安全技术交底与验收记录真实、
3、齐全20持证上岗情况证件齐全、人证相符21其他符合施工现场有关安全要求基坑工程序号检查项目基本要求检查情况整改意见整改情况整改期限整改负责人整改完成时间复查结果1临边防护防护措施到位且稳固2坑壁支护按照规定放坡、支护做法符合设计方案、无变形3排水措施已按方案设置排水措施、排水畅通4坑边荷载物料堆放距离坑边间距符合要求5通道设置上下通道符合安全要求6作业环境确保足够作业 面、满足现场施工需要7土石方开挖作业人员及机械无违章操作8专项方案方案审批符合有 关规定、具有指 导性9交底与验收安全技术交底与验收记录真实、 齐全10其他符合施工现场有关安全要求模板工程序号检查项目基本要求检查情况整改意见整改
4、情况整改期限整改负责人整改完成时间复查结果1立杆稳定性材质符合要求、 基础平整、垫板 或底座齐全、间 距符合规定2纵横向水平杆件设置按照规定设置纵横向水平杆3剪刀撑设置按照规定设置、无缺失4模板存放大模板存放应有 防倾倒措施、不 得超高堆放5施工荷载严禁超载、不均匀施加较大荷载6作业环境安全防护措施到位、满足实际施工需要7作业工人操作情况无违章操作现象8专项方案方案审批符合有 关规定、具有指 导性9交底与验收安全技术交底与验收记录真实、齐全10其他符合施工现场有关安全要求“三宝”“四口”防护序号检查项目基本要求检查情况整改期限整改情况整改期限整改负责人整改完成时间复查结果1安全帽按照规定佩戴2
5、安全网证件齐全、按照规定设置3安全带按照规定佩戴4楼梯口、电梯进口防护防护措施到位且牢固5预留洞口及坑井防护防护措施到位、防护效果严密6通道口防护已按规定设置防护棚7阳台、楼板、屋面等临边防护防护措施到位且牢固8其他特殊部位符合施工现场有关安全要求施工用电1外电防护已按要求设置防护措施2接地与接零保护系统采取一S系统，工作接地及保护接零符合有关要求3配电箱及开关箱满足“三级配两 级保护”要求、 箱内各装置灵敏 有效、设置环境 及高度满足要求4现场照明设置高度和照明亮度符合要求、潮湿环境已采取低压照明5配电线路设置无严重老化、破 皮、架设或埋地 符合安全要求、 按照规定使用五 芯电缆6电器装置参
6、数与设备匹 配、安装满足有 关规定要求7变配电装置符合有关用电要求8专项方案方案审批符合有 关规定、具有指 导性9交底及验收安全技术交底与验收记录真实、齐全10持证上岗情况证件齐全、人证相符11其他符合施工现场有关安全要求塔吊序号检查项目基本要求检查情况整改意见整改情况整改期限整改负责人整改完成时间复查结果1力矩限制器设置齐全且灵敏 有效2限位器设置齐全且灵敏有效3保险装置设置齐全且灵敏 有效4附墙装置与轨道夹按照规定设置附墙装置和轨道夹5基础无积水、无覆盖 情况、周边环境 符合安全要求6电气装置安全设置齐全且灵敏有效7结构设施平台、梯子、护 栏、高强螺栓、 销轴等结构件符合安全要求8现场吊装
7、操作无违章操作情况、符合现场要求9多塔作业防碰撞措施到 位、现场运转符 合要10专项方案方案审批符合有 关规定、具有指 导性11维保记录维保记录签字盖 章齐全，并附维 保照片12日常运行记录记录真实、齐全13交底与验收安全技术交底与验收记录真实、齐全14持证上岗证件齐全、人证相符15其他符合施工现场有关安全要求施工机具序号检查项目基本要求检查情况整改意见整改情况整改期限整改负责人整改完成时间复查结果1搅拌机验收手续齐全、摆放平稳、安全 装置齐全、无违 章操作2圆盘锯验收手续齐全、摆放平稳、安全 装置齐全、无违 章操作3钢筋机械验收手续齐全、摆放平稳、安全 装置齐全、无违 章操作4电焊机验收手续
8、齐全、摆放平稳、安全 装置齐全、无违 章操作5手持电动工具/、验收手续齐全、摆放平稳、安全 装置齐全、无违 章操作6气瓶验收手续齐全、摆放距离和环境满足安全要求、安全装置齐全7打桩机械验收手续齐全、 防超高装置灵敏 有效、设置平稳、 无违章操作8潜水泵保护装置齐全灵敏、无违章操作9振捣器保护装置齐全灵敏、无违章操作10其他符合施工现场有关安全要求11交底与验收安全技术交底与验收记录真实、 齐全文明施工序号检查项目基本要求检查情况整改意见整改情况整改期限整改负责人整改完成时间复查结果1现场围挡高度符合规定、基础坚固、围挡设置稳定、整洁2封闭管理现场四周采取封闭措施、设置进岀大门3场内道路及场地已
9、按规定进行硬化、排水设施完善、道路通畅4冲洗设置已按规定设置、 有专人负责冲洗5材料堆放按照总平面图堆 放材料、分类堆 放、挂牌使用、 完工区域做到工 完场清6标示标牌已按规定设置“五牌二图”、 安全警示标示标 语齐全7消防设置警示标志齐全、灭火器材设置齐 全、消防通道畅 通、动火手续完善8现场办公与住宿按照“三区分 离”要求设置、 符合安全要求和 卫生、防火要求， 没有把办公和宿 舍设置在未竣工 建筑物内等9保健急救有专门的机构和人员、药品齐全10其他符合施工现场有关安全要求11检查记录日常检查记录真实、齐全专职安全员：建设单位现场代表（签章）：监理工程师（签章）：施工单位项目经理（签章）：填表说明：1.每周安全检查用表需要施工单位项目经理和监理单位总监参加。2.每月安全检查用表需要建设、监理、施工单位负责人签字盖章。3.检查人员应对照表格所列内容对施工现场进行逐一检查，并将检查和整改情况如实填写在相应表格处。凡是未能及时整改的安全隐患，应按照“五定”原则落实整改到位，并记入重大安全隐患整治档案，确保销号。4.根据现场情况需要填写而本表格未包含的内容，可在表格“其它”项内自行增项填写。# / 8
