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辐射安全许可证遗失补发申请表申请单位名称申请单位地址邮编法定代表人身份证号码联系人联系电话证书编号种类和范围发证日期年月日有效期至年月日工作场所名称地址负责人装置名称核素名称总活度（ Bq）活动种类开放型核素名称日最大操作量（Bq） 年最大操作量（ Bq）活动种类射线装置名称射线种类射线装置数量活动种类 刊登遗失声明的报刊原件及刊登面复印件 申请单位企业法人营业执照或事业单位法人证书正、副本复印件附 件 申请单位法定代表人身份证复印件 放射源、非密封放射性物质、射线装置台帐明细登记表 其他市级环保部门意见: 同意补发 不同意补发（另附理由）(盖章)经办人日期省级环保部门意见: 同意补发 不同意补发（另附理由）(盖章)经办人日期填表说明： 1、本表不得擅自更改，各项内容应如实填写；2 、本表容量不够的可另附表格。台帐明细登记（一）放射源序号核素出厂活度编码来源 /去向记录人记录日期审核人审核日期出厂日期标号名称（贝可）来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向台帐明细登记（二）非密封放射性物质序号核素出厂活度途来源/去向记录人记录日期审核人审核日期出厂日期用名称（贝可）来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向台帐明细登记（三）射线装置序号装置射线种类类别用途来源/去向记录人记录日期审核人审核日期规格型号名称来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向
