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1、考察对象业绩有关信息采集表（共3页)姓 名现任职务履职成效(近三年完毕重要任务目的及获得的重要成绩等状况，限0字以内)比较满意的三项工作（解决复杂矛盾问题，承当重大项目和重要工作创新，处置突发事件和群体性事件等状况,限40字以内）不太满意的一项工作(结合实际工作,写实、写具体，限10字以内）工作体会（限20字以内）自我评 价(限0字以内）主 要不 足填表阐明:1、表内各项内容根据近三年来的工作业绩等状况由本人亲笔填写。、不够可另附页.考察对象个人有关状况报告书姓 名单位及职务 照 片 (彩色、两寸、免冠)出生年月 政治面貌入党时间参与工作时间籍贯出生地学 历毕业时间、院校及专业 熟悉领域(同步
2、熟悉多种领域的，按熟悉限度排出顺序,一般不超过个)重要社会关系与本人关系姓名出生年月 (岁)政治面貌工作单位及职务备注说明家庭状况配偶 涉及本人兄弟姐妹状况。已经退休或去世的也要写明出生年月、政治面貌、原单位职务，并注明“已退休”或“已去世”。子女 爸爸 妈妈 担任县处级以上职务的亲属 含副县处级。如无，在备注栏内填写“无”。海外关系 如无,在备注栏内填写“无”。 与本地州市四大班子成员或本单位领导班子成员亲属关系 涉及近姻亲关系。如无,在备注栏内填写“无”。 亲属中出国朝觐状况 涉及以上社会关系。在备注栏中填写朝觐时间；如无，在备注栏内填写“无”。 学习培训状况起始时间结束时间培训机构培训内
3、容涉及工作以来参与地州市级及以上党校、行政学院培训状况；超过1个月的学习状况;学历教育状况。 需报告的重大事 项住房面积性质购买价格地址产权所有人涉及营建、买卖、出租私房，购买房改房,参与集资建房。 重大 疾病婚姻 变化 状况 请注明“有”或“无”，填“有”的需另附阐明材料。配偶和子女状况提拔为副县处级以上干部的出国出境学习的被司法机关追究刑事责任的其她 状况 兼任社会团队职务其她 本人签名: 年 月 日考察对象基本状况登记表姓名性 别出生年月( 岁)照 片 （彩色、两寸、免冠)民 族籍贯出 生 地入 党时 间参与工作时间健康状况专业技术职务职称级别熟悉专业有何特长身份证号学历学 位全日制教 育毕业院校系及专业在 职教 育毕业院校系及专业现工作单位及职务单位性质职级任职时间（ 年）工龄 年基层工作经历 年五年内培训与否达到三个月本级职位任职经历 个联系方式(手机) (办公室） （宅)简历奖惩情况年核度结考果年度考核 ,年度考核 ,年度考核 (优秀率 %)，家庭重要成员及重要社会关系称 谓姓 名出生年月政治面貌工 作 单位 及 职务单位党委(党组）或组织人事部门意见 单位(盖章） 年 月 日干部人事档案审核状况审核人签名： 考察组组长签名： 月 日
