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1、母婴保健技术服务执业许可申请登记书宿州市卫计委制章）申请单位法定代表人 （章） 主要负责人）核准登记号申请项目申请日期 年 月 日批准文号字（ ）第 号医疗保健机构简况机构名称机构评审批准等级:级等登记号（医疗机构代码）所有制形式（1）全民集体 私人 中外合资合作 其他（）隶属关系（1）中央属 省、自治区、直辖市属 直辖市区、省辖市、地区（盟） 属 省辖市区、地辖市属 县（旗）属 街道办事处属 乡（镇） 属于村属其他（）主管单位名称服务对象（1）社会 内部 境外人员 社会+境外人员（）机构地址分支机构名称地址电话传真邮政编码口口姓名性别男女主 要 负 责 人姓名性别男女出生年月专业出生年月专业
2、职务职称职务职称最高学历最高学历服务方式社区母婴保健门诊住院家庭病床巡诊其他床位数张建筑面积业务用房面积备注医疗保健机构科室设置情况表请在中划“V”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注 01.妇女保健科 06.内科01.01青春期保健01.02围产期保健07.外科01.03更年期保健01.04妇女心理行为08.眼科01.05妇女营养01.06女职工职业保健09.耳鼻咽喉科01.07其他10.口腔科02.儿童保健科02.01集体儿童保健11.皮肤科02.02儿童生长发育02.03儿童营养12.精神科02.04儿童心理行为02.05儿童五官保健13.传染科02.06儿童康复02.07其他14.麻醉科（
3、手术室）03.婚检专科15.医学检验科03.01男性婚检15.01常规检验03.02女性婚检15.02生化检验15.03内分泌检验04.妇产科15.04临床免疫04.01妇科15.05遗传检验：细胞检验04.02产科分子检验04.03计划生育15.06其它04.04内分泌04.05生殖健康16.病理科04.06其他17.医学影像科05.儿科17.01X线诊断专业05.01新生儿急救17.02超声诊断专业05.02小儿传染病17.03心电诊断专业05.03小儿消化17.04脑电及脑血流图诊断专05.04小儿呼吸业05.05小儿心脏病17.05神经肌肉电图专业05.06小儿肾病17.06其它05.
4、07小儿血液病05.08小儿神经病学18.中医科05.09小儿内分泌05.10小儿遗传病19.其它05.11小儿免疫05.12小儿营养不良性疾病防治05.13其它人员情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数主任医师副主任医师主治医师主任医师副主任医师主治医师主任医师副主任医师主治医师主任医师副主任医师主治医师助产士主任医师副主任医师主治医师主任医师副主任医师主治医师主任医师副主任医师主治医师主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验员主任技师副主任技师主管技师技术员主任护师副主任护师主管护师护理员母婴保健技术服务仪器设备情况申请技术服务项目名称：仪器设备名称数量仪器设备名称数量*参照”基本标准”填列;本页不够,请另附页审查、主管领导意见、局长核批核准登记事项登记号：医疗保健机构类别：名称：地址：邮编：口口法定代表人（主要负责人）：所有制形式：服务对象：服务方式：申请技术服务审批项目：核准技术服务许可项目：核发母婴保健技术服务执业许可证及归档、公告情况批准文号核准日期领证人签字：领证日期：
