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1、肥胖的中医辩证理论.肥胖是由于多种原因引起的以气虚痰湿偏盛为主要病机，导致体内膏脂堆积过多，体重超过标准。 历代医籍对肥胖病的论述非常多。 对肥胖病的最早记载见于内经，如内经中有“肥贵人” 及“年五十，体重，耳目不聪明矣”（素问阴阳应象大论）的描述。在证候方面，灵枢逆顺肥瘦记载，“广肩肉腋项，肉薄厚皮 而黑色，唇临临然，其血黑以浊，其气涩以迟”。灵枢卫气失常篇根据人的皮肉气血的多少对肥胖进行分类， 分为“有肥，有膏，有肉”三种证型，后世医家在此基础上对肥胖的 分型即由此发展而来。此外，素问奇病论中有“食甘美而多肥 也”，素问宣明五气论有“久卧伤气，久坐伤肉”的记载，说明 肥胖的发生与过食肥甘，
2、先天禀赋，劳作运动太少等多种因素有关。 后世医家在此基础上认识到肥胖的病机还与气虚、痰湿、七情及地理 环境等因素有关，如景岳全书认为肥人多气虚，丹溪心法 医门法律认为肥人多痰湿。在治疗方面，丹溪心法中湿认为肥胖应从湿热及气虚两方面论治。石室秘录痰病认为治痰可徒去其湿，必须以补气为先，而佐 以消痰之品。此外，前人还认识到肥胖与其它多种病证有关，内经认识到 肥胖可转化为消渴，还与仆击，偏枯，痿厥，气满发逆等多种疾病有 关。女科切要中指出，“肥白妇人 ,经闭而不通者，必是痰湿与脂 膜壅塞之故也。”现代医学的单纯性（体质性）肥胖病，继发性肥胖病（如继发于下丘 脑、垂体病、胰岛病及甲低等的肥胖病），可参
3、照本篇治疗。病因病机肥胖多因年老体弱、过食肥甘、缺乏运动、久病正虚、情志所伤、 先天禀赋等导致气虚痰湿瘀滞形成。一、病因1. 年老体弱 肥胖的发生与年龄有关， 40 岁以后明显增高。这是 由于中年以后，人体的生理机能由盛转衰，脾的运化功能减退，又过 食肥甘，运化不及，聚湿生痰，痰湿壅结；或肾虚不能化气行水，酿 生水湿痰浊，故而肥胖。2. 饮食不节 暴饮暴食，食量过大，或过食肥甘，长期饮食不节， 一方面可致水谷精微在人体内堆积成为膏脂形成肥胖；另一方面也可 损伤脾胃，运化无权，不能布散水谷精微及运化水湿，致使湿浊内生， 蕴酿成痰，痰湿聚集体内，使人体壅肿肥胖。3. 缺乏运动 久卧伤气，久坐伤肉。
4、长期喜卧好坐，缺乏运动，则 气血运行不畅，脾胃呆滞，则运化失司，水谷精微失于输布，化为膏 脂痰浊，内聚于肌肤、脏腑、经络而致肥胖。妇女在妊娠期或产后由 于营养过多，活动减少，故容易肥胖。4. 久病正虚 久病常可致气血阴阳的虚衰，气虚则血运无力，阳虚 则阴寒内生，血行滞涩，痰瘀湿浊内生，形成肥胖。肥胖日久，痰瘀 湿浊的积聚，又会加重正虚，使疾病缠绵难愈或愈而复发，或继发他病。5. 情志所伤 经常忧思愤怒，七情所伤，脏腑功能失调，影响及脾， 水谷运化失司，聚湿生痰，则可致肥胖；此外，肝郁日久，疏泄不利， 气机失畅，水谷精微不能布达，瘀积膏脂聚集体内，停于肌肤，亦可 致肥胖。6. 先天禀赋 内经即认
5、识到肥胖与人的体质有关，其中土形之 人类似于全身性肥胖，而水型之人类似于腹型肥胖。现代已明确认识 到，肥胖的发生具有家族性。此外，肥胖的发生还与性别，地理环境等因素有关，由于女性活 动量较男性少，故女性肥胖者较男性为多。二、病机 肥胖病机总属气虚痰湿偏盛。脾气虚则运化转输无力，水谷精微 失于输布，化为膏脂和水湿，留滞体内而致肥胖；肾气亏虚，肾阳衰 微，则血液鼓动无力，水液失于蒸腾气化，致血行迟缓，水湿内停， 而成肥胖。肥胖的病位主要在脾与肌肉，与肾气虚关系密切，亦与肝胆及心 肺的功能失调有关。本病多属本虚标实之候，本虚以气虚为主，多为脾、肾气虚，兼 心肺气虚；标实为痰湿膏脂内停，或兼水湿，血瘀
6、，气滞等，临床常 有偏于本虚及标实之不同。前人有“肥人多痰”、“肥人多湿”、 “肥人多气虚”之说，即是针对其不同病机而言。本病在病变的发生发展过程中常发生病机转化，一是虚实之间的 转化，如胃热滞脾，食欲亢进，过多水谷积聚体内，化为膏脂，形成 肥胖，但长期饮食不节，可损伤脾胃，致脾虚不运，甚至脾病及肾， 导致脾肾两虚，从而由实证转为虚证。而脾虚日久，运化失常，湿浊 内生；或脾病及肾，肾阳虚衰，不能化气行水，以致水湿内停，泛溢 于肌肤，阻滞于经络，使肥胖加重，从而由虚证转为实证或虚实夹杂 之证。二是各种病理产物之间也可发生相互转化，主要表现为痰湿内 停日久，阻滞气血运行，可致气滞或血瘀。而气滞、痰
7、湿、瘀血日久， 常可化热，而成郁热、痰热、湿热、瘀热。进一步发展，又可伤阴。三是肥胖病变日久，常变生他病。内经中已经认识到肥胖与消瘅 等病证有关，极度肥胖者，常易合并消渴、头痛、眩晕、胸痹、中风、 胆胀、痹证等。诊查要点一、诊断依据体重超出标准体重标准体重(kg)=(身高(cm)-100)x0.9 (Broca 标准体重)20%以上；或体重质量指数体重质量指数二体重(kg)/ 身高2(m2)超过24为肥胖，排除肌肉发达或水分潴留因素，即可诊 断为本病。初期轻度肥胖仅体重增加20%30%,常无自觉症状。中重度肥 胖常见伴随症状，如神疲乏力，少气懒言，气短气喘，腹大胀满等。二、病证鉴别1. 水肿
8、水肿严重时，体重亦增加，也可伴见肥胖的伴随症状， 但水肿以颜面及四肢浮肿为主，严重者可见腹部胀满，全身皆肿，与 本病症状有别。水肿经治疗病理性水湿排出体外后，体重可迅速减轻降至正常， 肥胖患者体重减轻则相对较缓。2. 黄胖 由肠道寄生虫与食积所致，以面部黄胖肿大为特征，与 肥胖迥然有别。三、相关检查 肥胖病人一般应做相关检查，以便与相关疾病相鉴别，明确是否 存在并发症，并明确肥胖的病因。1测量身高、体重、血压。2血脂分析。3测定空腹血糖、葡萄糖耐量试验、血清胰岛素、皮质醇。4 .肝脏B超检查，肝肾功能。5抗利尿激素测定。6测定雌二醇、睾酮、黄体生成素。7心电图、心功能、眼底及微循环检查。8.为
9、排除继发性肥胖，可考虑做头颅X线摄片，显示蝶鞍有否扩 大，骨质有否疏松，或头颅、双肾上腺 CT 扫描，测定 T3、T4、TSH 以排除内分泌功能异常引起肥胖的可能性。辨证论治一、辨证要点1. 辨标本虚实 本病多为标实本虚之候，本虚要辨明气虚，还是有 其它虚候。临床以气虚最为多见，表现为神疲乏力，少气懒言，倦怠 气短，动则喘促，舌胖边有齿痕等肺脾肾气虚之候。标实要辨明痰湿、 水湿、痰热及瘀血之不同。痰湿明显者，表现为形体肥胖，腹大胀满， 四肢沉重，头重胸闷，时吐痰涎；水湿偏重，多有腹泻便溏，暮后肢 肿，舌苔薄白或白腻；痰热偏盛者，多见心烦口苦，大便秘结，舌红 苔黄腻等。瘀血内停者，常见面色紫暗，
10、舌暗或有瘀点瘀斑，舌下脉 络迂曲，其中舌淡紫胖者，属气虚血瘀；舌暗红苔黄腻者，属痰热瘀 血互结。2. 辨明脏腑病位 肥胖病有在脾，在肾，在肝胆，在心肺的不同， 临证时需加以辨明。肥胖病变与脾关系最为密切，临床症见身体重着， 神疲乏力，腹大胀满，头沉胸闷，或有恶心，痰多者，病变主要在脾。 病久累及于肾，症见腰膝酸软疼痛，动则气喘，嗜睡，形寒肢冷，下 肢浮肿，夜尿频多。病变在肝胆者，可见胸胁胀闷，烦躁眩晕，口干 口苦，大便秘结，脉弦等。病在心肺者，则见心悸气短，少气懒言， 神疲自汗等。二、治疗原则 针对肥胖本虚标实的特点，治疗当以补虚泄实为原则。补虚常用 健脾益气；脾病及肾，结合益气补肾。泄实常用
11、祛湿化痰，结合行气、 利水、消导、通腑、化瘀等法，以祛除体内多余的痰浊、水湿、痰热、 瘀脂等。其中祛湿化痰法是治疗本病的最常用方法，用于本病治疗过 程的始终。三、分型论治1. 胃热滞脾多食，消谷善饥，形体肥胖，脘腹胀满，面色红润，心烦头昏， 口干口苦，胃脘灼痛，嘈杂，得食则缓。舌红苔黄腻，脉弦滑。证机概要：胃热滞脾，精微不化，膏脂瘀积。 治法：清胃泻火，佐以消导。方药：小承气汤合保和丸加减。前方通腑泄热，行气散结，用于 胃肠有积热，热邪伤津而见肠中有燥屎者；后方重在消食导滞，用于 食积于胃而见胃气不和者。两方合用，有清热导滞化积之功，使胃热 除，脾滞解，水谷精微归于正化。常用药：大黄、连翘泻热
12、通便；枳实、厚朴行气散结；山楂、神 曲、莱菔子消食导滞；陈皮、半夏理气化痰和胃；茯苓健脾利湿。肝胃郁热，症见胸胁苦满，烦躁易怒，口苦舌燥，腹胀纳呆，月 经不调，脉弦，可加柴胡、黄芩、栀子疏肝清热；肝火致便秘者，加 更衣丸；食积化热，形成湿热，内阻肠胃而致脘腹胀满，大便秘结， 或泄泻，小便短赤，苔黄腻，脉沉有力，可用枳实导滞丸或木香槟榔 丸；湿热郁于肝胆，可用龙胆泻肝汤。风火积滞壅积肠胃，可用防风 通圣散。2. 脾虚不运肥胖壅肿，神疲乏力，身体困重，胸闷脘胀，四肢轻度浮肿，晨 轻暮重，劳累后明显，饮食如常或偏少，既往多有暴饮暴食史，小便 不利，便溏或便秘。舌淡胖边有齿印，苔薄白或白腻，脉濡细。证
13、机概要：脾胃虚弱，运化无权，水湿内停。治法:健脾益气，渗利水湿。 方药:参苓白术散合防己黄芪汤加减。参苓白术散健脾益气，燥湿止泻；防己黄芪汤益气健脾，利水渗 湿，两方相合，健脾益气作用加强，以杜生湿之源，同时应用燥湿渗 湿之品，祛除体内的多余湿邪。常用药：人参、茯苓、白术、甘草、黄芪、大枣健脾益气，桔梗 性上浮，协助补益脾气；山药、扁豆、薏苡仁、莲子肉燥湿健脾；陈 皮、砂仁理气和胃燥湿；防己、猪苓、泽泻、车前子利水渗湿。脾虚水停，肢体肿胀明显者，加大腹皮、桑白皮，或加入五皮饮； 腹胀便溏者，加厚朴、陈皮、广木香以理气消胀；中阳不振，腹中畏 寒者，加肉桂，干姜等以温中散寒。3. 痰湿内盛 形盛体
14、胖，身体重着，肢体困倦，胸膈痞满，痰涎壅盛，头晕目 眩，口干而不欲饮，嗜食肥甘醇酒，神疲嗜卧。苔白腻或白滑，脉滑。证机概要：痰湿内盛，留于体内，阻滞气机。治法:燥湿化痰，理气消痞。方药:导痰汤加减。本方燥湿化痰和胃,理气开郁消痞,善治痰湿内盛， 气机壅滞之肥胖。常用药：半夏、制南星、生姜燥湿化痰和胃；茯苓健脾渗湿化痰； 橘红、枳实理气化痰；甘草调和诸药。诸药共奏化痰消痞之功。临床 可加冬瓜皮、泽泻淡渗利湿；决明子通便；莱菔子消食化痰；亦可酌 加白术健脾化痰。痰湿化热，症见心烦少寐，纳少便秘，舌红苔黄，脉滑数，可酌 加清化痰热之品，如竹茹、浙贝母、黄芩、黄连、瓜蒌仁等，并以胆 南星易制南星。4.
15、 脾肾阳虚形体肥胖，颜面虚浮，神疲嗜卧，气短乏力，腹胀便溏，自汗气 喘，动则更甚，畏寒肢冷，下肢浮肿，尿昼少夜频。舌淡胖苔薄白， 脉沉细。证机概要：脾肾阳虚，水湿痰浊内停。治法:温补脾肾，利水化饮。方药:真武汤合苓桂术甘汤加减。前方温肾阳而利水；后方健脾利 湿，化气行水；两方合用，共奏温补脾肾，利水化饮之功。常用药：附子、桂枝补脾肾之阳，温阳化气；茯苓、白术利水化 饮；白芍敛阴；甘草和中；生姜温阳散寒。气虚明显，伴见气短，自汗者，加人参、黄芪；水湿内停明显， 症见尿少浮肿，加五苓散或泽泻、猪苓、大腹皮利水渗湿；阳虚生内 寒，而见畏寒肢冷者，加补骨脂、仙茅、仙灵脾、益智仁，并重用肉 桂、附子以温肾祛寒。兼瘀血阻滞者，加当归、赤芍、川芎、泽兰、益母草。临床本型肥胖多兼见合并症，如胸痹、消渴、眩晕等，遣方用药 时亦可参照相关疾病辨证施治。预防调护肥胖对人体健康危害极大，一旦形成本病，则治疗一般不易。对 本病积极预防非常必要，应积极主动，持之以衡，坚持治疗。本病患 者饮食宜清淡，忌肥甘醇酒厚味，多食蔬菜、水果等富含纤维、维生 素的食物，适当补充蛋白质，宜低糖、低脂、低盐；养成良好的饮食 习惯，忌多食、暴饮暴食，忌食零食；必要时有针对性地配合药膳疗 法。适当参加体育锻练或体力劳动，如根据情况可选择散步、快走、 慢跑、骑车、爬楼、拳击等，也可做适当的家务等体力劳动。
