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1、精心整理附件一：患者一般情况调查表编号日期请根据您的个人情况，在最适合您情况的内容前面打勾，或在横线上填写相应内容。 您提供的信息，我们将绝对保密。1、姓名2、性别：男女3、年龄：岁4、民族：族5、婚姻状况：未婚已婚 离异丧偶6、最高教育程度：未上过学小学 初中高中或中专大学或以上7、联系电话：8、QQ号或微信号：9、习惯睡觉 时间：19:00以后20:00以后21:00以后22:00以后23:00以后10、家庭住址：以下条目由责任护士填写11、疾病诊断：12、手术方式：13、临床分期：14、病理结果：15、是否做基因检测：是结果否16、刀口愈合情况：一期愈合二期愈合三期愈合17、营养状况：良
2、好一般差18、自理能力：不能自理部分自理完全自理19、心理状态：良好焦虑抑郁恐惧20、家庭经济状况：好一般差21、家庭支持：好一般差22、疼痛分级：0级I级II级III级23、出院时间：24、疾病转归：治愈好转自动出院25、出院后照顾者：独居与家人居住26、门诊复诊时间：附件二：住院病人营养风险筛查表 病区：床号：住院号：姓名：性别：年龄：（一）营养受损评分小结：分项目是否评 分评分标准BMI9迫切需要改善症状的治疗措施和恰当的营养支持附件四：患者术后营养管理评价指标记录表 病区：床号：住院号：姓名：性别：年龄： 疾病诊断：手术方式： 返回病房时间：出院时间：1. 体验指标：患者术后饥饿感：无
3、轻度中度重度 患者术后口渴感：无轻度中度重度页脚内容精心整理患者术后咽喉不适感：无轻度中度重度2. 康复指标：平均住院日：首次排气时间：（小时）随访复查时间：3. 实验室指标：出院前一天血清白蛋白水平：g/L4. 并发症指标：患者术后24小时是否发生恶心、呕吐：是否护士签名：记录日期：年月曰附件五：护理服务质量满意度调查表住院患者护理服务满意度调查表尊敬的病友/家属：您好！为了深入贯彻落实卫生部以“夯实基础护理、提供满意服务”优质护理服务示范 工程活动，不断完善和提高护理服务质量， 请您对我们的工作给予客观、真实的 评价，非常感谢您的支持与配合！请您在所选择的项目上打“V”。项目满意基本满意不
4、满意5分4分1分1、当您入院来到病房时，护士是否对您热情接待？2、您在住院期间，是否知道你的主治医生主管护士是谁?3、护士有给您介绍呼叫器的使用方法、病床操作方式、卫浴设 施吗？4、住院期间护士能主动帮助、指导您保持个人清洁卫生 吗？5、您在住院期间床单、被套、病人服能保持清洁整齐吗？:6当您遇到问题或有疑问时，护士对您说话的态度是否亲 切？7、当您呼唤护士时，护士是否及时来到？8、护士给您做治疗时，是否事先为您做解释？9、护士给您做护理时，是否耐心细致？10、护士操作时会保护您的隐私吗？11、夜班护士是否定时巡视病房？12、夜班护士对您的服务是否周到？13、护士为您主动提供饮食指导吗？14、护士主动为您介绍用药、检查、手术等相关知识及注意事 项吗？15、护士长是否经常深入病房了解情况或征求您的意见页脚内容精心整理16、您对护士长的工作表现？17、您对护士的服务态度？18、您对护士的技术操作水平？19、您对病房的环境满意吗？（清洁、整齐、安静、有序）20、您对护理服务的总体评价？总计您认为哪些护士服务态度好，请写出她们的姓名：您认为哪些护士服务态度差，请写出她们的姓名：请您留下宝贵的意见和建议：页脚内容
