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1、河南省镇平县中医院住院病历科别内一科病房207内一科住院病历（第1次）门诊号住院号：125030医疗保险号床号3过敏史：未发现姓名:付保禄性别：男年龄：88岁籍贯：河南省镇平（县）婚配：已婚民族：汉族邮政编码：474250与患者关系:父女电话：65926562职业：退休现在住址：镇平县财政局家属院联系人姓名：付同芳联系人住：同上入院日期：2008.11.17病史采集日期：2008.11.17病史叙述者：患者自诉可靠程度：可靠主诉：左下肢无力2小时。现病史：患者自诉于2小时前无明显诱因出现左下肢无力，运动行走时需人扶持，未诉头痛、头晕、恶心呕吐症状，在家休息后无缓解，遂来我院，门诊检查后行头颅C
2、T示：1.双侧基底节区多发腔隙性脑梗塞，2脑白质变性，3脑萎缩。遂以“中风（脑梗塞）”为诊断收住我科，患者病来神志清，精神差，二便调，纳眠差，舌质淡，苔白腻，脉弦细.既往史：平素体健。否认有“肝炎、结核”等传染病史；无外伤、手术史，预防接种史随当地进行，否认有卖血、输血史；无药物及食物过敏史。个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫水及毒物接触史，生活无特殊嗜好。婚姻史：23岁结婚，爱人体健，夫妻关系和睦。有2子2女均体健.家族史：父母已故，死因不详；有1姐1弟均体健；否认有家族性传染病及遗传病史。体格检查T36.4CP80次/分R20次/分BP左140/80mmHg右150/80mmHg发育
3、正常，营养中等，神清，精神差，形体适中，扶入病房，平卧于床，查体合作：舌质淡，苔白腻，脉弦细。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大;头颅五官无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；鼻通气畅；外耳道无异常分泌物；唇无紫绀，口腔粘膜无糜烂，咽无红肿，扁桃体不大。颈软无抵抗；颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度相等。双肺叩诊呈清音，未闻及干湿性罗音；未闻及胸膜摩擦音，未闻及病理性呼吸音；心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm处，未触及猫喘及抬举样搏动；叩诊心界无扩大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听
4、诊区未闻及病理性杂音；腹部平坦，未见肠型及蠕动波，腹部柔软，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音存在，6次/分。脊柱四肢无畸形，肛门及外生殖器未查。专科检查：神清,精神差，右利手，大脑皮层功能正常，嗅觉正常存在，粗测视力正常，视野检查无缺损，眼底无出血，视乳头无水肿，眼球向各方向活动充分，角膜反射存在，双侧额纹对称，双侧鼻唇沟对称；粗测听力正常，悬雍垂居中，双侧软腭抬高相等，饮水无呛咳，咽反射存在；伸舌居中，无舌肌萎缩及震颤，双侧肢体深浅感觉对称存在，左侧上肢肌力V-级，左下肢肌力IV-级，肌张力正常，右侧肢体肌力V-级，肌张力正常，双侧巴氏征(+)。双侧肱二、三头肌反射对称，膝反射对称，病理征未引出，脑膜刺激征阴性，共济检查准确。辅助检查：头颅CT：1.双侧基底节区多发腔隙性脑梗塞，2脑白质变性，3脑萎缩。入院诊断：中医诊断：中风(风痰阻络)西医诊断：1.脑梗塞2. 高血压病3级3. 冠心病4. 喉癌术后5. 脑白质变性，脑萎缩住院医师：副主任医师：
