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1、抗生素应用原则与措施经验性选药应先作痰涂片检查，可大体拟定感染的病原体是G 球菌或G -杆菌,这样可以使抗生素的选择相对具有针对性。在社会获得性感染中，病原体以肺炎球菌、溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、厌氧菌和病毒、支原体、衣原体为主，常选用红霉素类、四环素类、青霉素G、氨苄青霉素、复方新诺明、林可霉素类及第一代头孢菌素类。 医院内感染、老年人、有慢性阻塞性肺疾患、免疫克制患者感染中，以杆菌为主(如肠杆菌科细菌、绿脓杆菌、不动杆菌)和G+球菌中的金黄色葡萄球菌及厌氧菌为主,尚有真菌、结核和非结核类分支杆菌及少见的巨细胞病毒、卡氏肺孢子虫等。常用耐酸青霉素类、广谱青霉素类、第一至三代头孢菌
2、素类、亚胺培南、氨曲南、氨基糖苷类、喹诺酮类、万古霉素及抗厌氧菌药和抗真菌药。在经验性治疗的同步，应积极开展病原学检查。抗菌治疗三天后,若肺炎的临床体现好转，提示选择方案对的,继续按原方案用药。如若临床体现无改善或病情恶化，应调换抗感染药物。 根据药敏实验成果选用敏感度高，抗菌谱窄、价廉、低毒副反映的药物。如果无药敏成果作指引，应选用能控制常用G杆菌、绿脓杆菌和G球菌的药物。 对有误吸病史或腹腔、盆腔感染者，还应加用抗厌氧菌药物。尽量选用毒副作用少的内酰胺类，剂量要足，给药措施要对的。联合用药与合理配伍一般细菌感染用一种抗生素可以控制,无需联合用药,但对病原菌不明的严重感染或患者有基本疾病并发
3、心肺功能不全，免疫功能低下，或混合感染,应采用联合用药，可起到协同作用,增强疗效,减少细菌耐药性的产生。联合用药的合理配伍应是繁殖期杀菌剂加静止期杀菌剂，如-内酰胺类加氨基糖苷类，可起协同作用；静止期杀菌剂加速效抑菌剂，如氨基糖甙类加大环内酯类,有累加协同作用;青霉素类加头孢菌素类，可持续克制细菌细胞壁的合成,产生协同作用。 速效抑菌剂与繁殖期杀菌剂不适宜联合应用，如大环内酯类与-内酰胺类,由于速效抑菌剂可迅速克制细菌蛋白质合成而使其不能进入繁殖期,从而导致繁殖期杀菌剂活性削弱, 产生拮抗作用。 泰能与哌拉西林合用治疗绿脓杆菌感染可浮现拮抗作用，因泰能诱导细菌产生-内酰胺酶，使耐酶力低的青霉素
4、灭活。抗生素的后效应与给药间隔时间抗生素的后效应（PAE)指高浓度药物与细菌接触后，随着体内代谢,药物浓度逐渐减少，当浓度低于MIC时抗菌药物仍可持续 克制细菌生长，这种现象称为PE。 多种抗菌药物对球菌均有不同限度的PAE。但对G-杆菌,只有氨基糖苷类与喹诺酮类药物有满意的PA；碳青酶烯 类及第四代头孢菌素对G-杆菌有中档限度的AE,而青霉素及第一、二、三代头孢菌素则几乎没有PAE。 抗菌药物的投药间隔时间取决于药物的半衰期、有无PAE及其时间长短以及抗菌作用与否有浓度依赖性,原则上浓度依赖性抗生素应将其1日剂量集中使用，合适延长给药间隔时间，以提高血药峰浓度。 而时间依赖性抗生素其杀菌效果
5、重要取决于血药浓度超过病菌的MI时间,与血药浓度关系不大,故其给药原则应缩短间隔时间,使24内血药浓度高 于致病菌的MIC时间至少60。 时间依赖性抗菌药物(杀菌作用非浓度依赖性、无E或很短)，代表药物有青霉素类，第一、二、三代头孢菌素和氨曲南等，投药措施应缩短给药间隔，最佳每81次，尽量延长血药浓度超过MC的时间。 浓度依赖性抗生素（杀菌作用有浓度依赖性，有较好的PAE），代表药物有氨基糖苷类和喹诺酮类,投药措施应提高血药浓度,合适延长投药间隔时间。 介于浓度、时间依赖之间的药物（杀菌作用非浓度依赖有一定的PAE）,代表药物有碳青酶烯类、第四代头孢菌素类、大环内酯类、林可霉素类、万古霉素类等
6、，投药措施介于上两者之间。 除药敏学以外，投药间隔时间还要考虑药物的毒副作用与血药浓度的关系。 氨基糖苷类杀菌作用属于浓度依赖性，但其毒性却与血药浓度不直接有关,无论其半衰期长短。对肾功能正常者,将每日剂量1次应用与提成23次应用相比,其疗效不变或更好,而对肾、耳毒性反而减少;对肾功能减退者，氨基糖苷类应初次予以 天的半量，以保持体液中的血药浓度,继则肌酐清除率计算每日用量，分2次给药。 同样属浓度依赖性的喹诺酮类药物，因其毒性与血药浓度有关,除半衰期很长的 药物外，一般不采用每日应用1次，多数以每12给药1次抗生素的分类及特点临床常用的抗生素涉及-内酰胺类、氨基糖苷类、大环内酯类、林可霉素类
7、、多肽类、喹诺酮类、磺胺类、抗结核药、抗真菌药及其她抗生素。内酰胺类此类属于繁殖期杀菌剂。其特点是:血药浓度高、抗菌谱广和毒性低。涉及青霉素类、头孢菌素类、新型-内酰胺类及-内酰胺类与-内酰胺酶克制剂构成的复合制剂。青霉素类青霉素G：临床上重要用于肺炎球菌、溶血性链球菌及厌氧菌感染，金黄色葡萄球菌和流感杆菌多数对其耐药。普鲁卡因青霉素 G 半衰期较青霉素长。青霉素V钾片耐酸,可口服,使用以便。 双氯青霉素:对产酸耐青霉素 的金黄色葡萄球菌抗菌活性最强，对其他 G+球菌较青霉素 G 差，对耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRA）无效。阿莫西林：抗菌谱与氨苄青霉素相似，肺炎球菌、溶血性链球菌、肠球菌和
8、流感杆菌对本药敏感,抗菌作用优于氨苄青霉素，但对假单胞菌无效。 广谱抗假单胞菌类:对 + 球菌的抗菌作用与青霉素 相似，对- 杆菌(如大肠杆菌、变形杆菌、流感杆菌等)及假单胞菌有很强的抗菌作用，特别哌拉西林、阿洛西林、美洛西林抗菌活性更强。 抗G 杆菌类:只用于抗G- 杆菌,对 G球菌及假单胞菌无效。 头孢菌素类 此类属广谱抗菌药物,分四代。第一、二代对绿脓杆菌无效,第三代中部分品种及第四代对绿脓杆菌有效，该类药物对支原体和军团菌无效。 第一代头孢菌素：涉及头孢噻吩氨苄唑林拉定。对产酸金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、溶血性链球菌等 G+球菌抗菌活性较第二、三代为强，对-杆菌的作用远不如第二、三代,仅
9、对少数肠道杆菌有作用。 对内酰胺酶稳定性差，对肾有一定毒性。对绿脓杆菌、变形杆菌、不动杆菌等无效。其中头孢唑林拉定较常用。第二代头孢菌素：涉及头孢呋辛克罗孟多替安美唑西丁等。对G+球菌涉及产酸金黄色葡萄球菌抗菌活性与第一代相似或略弱,对 G-杆菌较第一代强,但不如第三代。 对流感杆菌有很强的抗菌活性,特别是头孢呋辛孟多,对绿脓杆菌、沙雷菌、阴沟杆菌、不动杆菌无效。除头孢孟多外,对 -内酰胺酶稳定。 第三代头孢菌素：涉及头孢她定三嗪噻肟哌酮地嗪甲肟克肟等。 对产酸金黄色葡萄球菌有一定活性，但较第一、二代为弱，对 - 杆菌涉及沙雷菌、绿脓杆菌有强大的抗菌活性,其中头孢她定抗菌谱更广,抗绿脓杆菌作用
10、最强,另一方面为头孢哌酮。头孢地嗪对绿脓杆菌、不动杆菌、类肠球菌无效。除头孢哌酮外,对 内酰胺酶稳定，肾毒性少见。 第四代头孢菌素：涉及头孢匹罗吡肟唑喃等。抗菌作用快,抗菌活力较第三代强，对G+ 球菌涉及产酸金黄色葡萄球菌有相称活性。对G杆菌涉及绿脓杆菌与第三代相似。对耐药菌株的活性超过第三代。头孢匹罗对涉及绿脓杆菌、沙雷菌、阴沟杆菌在内的 杆菌的作用优于头孢她定。 头孢吡肟对 G+ 球菌的作用明显增强，除黄杆菌及厌 氧菌外，对本品均敏感。对-内酰胺酶更稳定。新型 - 内酰胺类涉及碳青霉烯类（亚胺培南、帕尼培南、美洛培南)和单环 内酰胺类(氨曲南、卡芦莫南）。 泰能(亚胺培南西司她定）:抗菌谱
11、极广,对 G- 杆菌、G+ 球菌及厌氧菌，涉及对其她抗生素耐药的绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、粪链球菌、脆弱拟杆菌均有极强的抗菌活力，对多数耐药菌的活性超过第三代头孢菌素。对多种内酰胺酶高度稳定。 氨曲南：对多数G-杆菌涉及肠杆菌科和绿脓杆菌均有良好的抗菌作用,但对 + 球菌及厌氧菌无效，对- 内酰胺酶稳定。 内酰胺酶克制剂- 内酰胺酶克制剂可以与细菌产生的 - 内酰胺酶行自杀性结合，从而保护 -内酰胺不被 - 内酰胺酶所水解,继续发挥抗菌作用。 临床上常用的-内酰胺酶克制剂有克拉维酸、舒巴坦和她唑巴坦，它们与 - 内酰胺类构成复合制剂，对耐药菌株可增强杀菌效果，并可使抗菌谱扩大。 常用的品种有安
12、灭菌（阿莫西林加克 拉维酸）、特美汀(替卡西林加克拉维酸)、优立新（氨苄青霉素加舒巴坦)、舒普深(头孢哌酮加舒巴坦）和她唑西林(哌拉西林加她唑巴坦）。氨基糖苷类此类属静止期杀菌剂。常用的有阿米卡星、妥布霉素、庆大霉素、奈替米星、西索米星及链霉素。重要抗G 杆菌，涉及绿脓杆菌、肠杆菌科细菌、沙雷菌、不动杆 菌等。 阿米卡星作用最强。抗 +球菌也有一定活性，但不如第一、二代头孢菌素。对葡萄球菌的抗菌活性以奈替米星作用最强,对结核杆菌以链霉素最佳。对厌氧菌无效。此类药物对听神经和肾有毒性作用,使用受到一定的限制。大环内酯类属窄谱速效抑菌剂，抗菌谱与青霉素 相似，重要为需氧的 G+ 球菌、G-杆菌及厌
13、氧球菌。军团菌、支原体、衣原体及部分流感杆菌对此类药物敏感。对绿脓杆菌、大多数肠杆菌科细菌无效。新大环内酯类涉及罗红霉素、克拉霉素和阿奇霉素,与红霉素相比，抗菌谱没有明显扩大,但药物代谢动力学改善和副作用减少是其明显进步。 阿奇霉素对 G+ 球菌作用比红霉素差，对 G-杆菌比 红霉素强,特别对社会获得性肺炎(CA）的常用致病菌、流感杆菌、支原体、衣原体和军团菌均有较好的抗菌活性，可作为 C 治疗的第一选择。四环素类属广谱抗生素。因常用致病菌多已耐药,目前仅用于支原体、衣原体、立克次体及军团菌感染，多西环素和米诺环素抗菌谱同四环素,但抗菌作用比四环素强 5 倍，米诺环素作用更强,对多数MRA有效
14、。林可霉素类涉及林可霉素、氯林可霉素,抗菌谱较窄,抗菌作用与红霉素相似,氯林可霉素抗菌活性较林可霉素强-8倍，重要用于金黄色葡萄球菌和厌氧菌感染。多肽类涉及多粘菌素 B 、多粘菌素 、万古霉素、去甲万古霉素及壁霉素。多粘菌素 B 和E ,肾毒性大,疗效差，只用于严重耐药的 G- 杆菌感染。 万古霉素和去甲万古霉素属于繁殖期杀菌剂,对涉及多重耐药的金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎球菌、粪链球菌等G 球菌有高度抗菌活性,对 G- 杆菌多数耐药。 壁霉素抗菌谱与抗菌作用与万古霉素相似，但对表皮葡萄球菌稍差,对肠球菌和难辩梭菌强于万古霉素。喹诺酮类涉及诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、氟罗沙
15、星、依洛沙星、洛美沙星、司帕沙星、格雷沙星、芦氟沙星、克林沙星、巴罗沙星、曲伐沙星等。 抗菌谱与第三代头孢菌素相似而较广,对 G-杆菌抗菌活性较G 球菌强，与环丙沙星、氧氟沙星相比，新喹诺酮类在保持原有对G 杆菌良好抗菌活性的同步,对 G球菌抗菌活性增强,以克林沙星、曲伐沙星最强。 对G+ 厌氧菌抗菌活性也有所增强，其中曲伐沙星较甲硝唑高10倍以上，被觉得是目前喹诺酮类对G+厌氧菌抗菌活性最强者。 对其她呼吸科常用病原体的抗菌活性也有不同限度的提高,如司帕沙星对结核杆菌抗菌活性较环丙沙星强4 倍,对其她分支杆菌、 军团菌、支原体、衣原体及SA均具有相称活性。 临床上多用于院内感染，特别对其她抗生素耐药的 杆菌及 RS 感染等。 近年来,细菌耐药率日益增长，特别以肠杆菌、MRSA和绿脓杆菌最为明显。本类药物可使细菌在各品种间产生交叉耐药，并对其他抗生素，
