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1、心肌梗死病人的一般情况姓名：00男65岁退休工人因胸骨后压榨性疼痛，伴恶心、呕吐1小时入院。用物准备：体温表（甩至35度以下），手电筒（亮的），血压计，听诊器，压舌板，弯盘，纱布，笔，纸，挂表，尺个人准备：洗手环境准备：病房安静，舒适，明亮，具有私密性到病人床边，核对床号，姓名，站于病人右侧作自我介绍：你好，张伟。（你好）我是你的责任护士叫为了你早日康复，有关你发病的情况我想了解一下，请配合我好吗？（好的）护理评估：四史1 现病史：你现在哪里不舒服？（这里疼，胸闷）指给我看一下好吗。（指着胸骨后）怎么个疼法？（像一块石头压着）如果从0到10来形容疼的话，0表示不疼，10表示很疼很疼，你会用几来
2、形容？（7，8吧）什么时候开始疼的？（早上9点左右）持续有多长时间了？（1个小时）当时什么情况？（我搬东西的时候突然就感到胸前疼）还有其它地方疼吗？（这边疼的时候带着左肩有点疼）别的地方有没有什么不舒服？（没有，就吐了两次）吐的什么？（之前吃的饭）吐了多少？（不多，两三口）当时怎么处理的？有没有吃药？（没有，就坐下来休息了一下）有没有好一点？（没有）2 既往史：你以前身体怎么样?有没有生过什么病？（身体还好，除了有高血压七八年，没有其它什么病）用过哪些药吗？效果怎么样？（间断口服降压药，平时血压在130/95mmHg）药的名字知道吗？（记不清了）3 家族史：你的家人身体好吗？父母或兄弟姐妹有没
3、有和你一样的病？（他们都很好，没得过什么病）4 过敏史：有没有什么药物或食物过敏？（没有）五方面1 饮食：平时食欲怎么样？喜欢吃些什么？（食欲正常，一日三餐，喜欢吃荤菜）2 休息和睡眠：晚上睡眠怎么样？（还好）平时中午睡觉吗？（大概睡1个小时左右吧）3 二便：大小便正常吗？（正常）4 自理：平时生活能自理吗？（能）5 烟酒嗜好：平时抽烟吗？（抽）一天抽多少？（一天半包）抽了多长时间？（6年）有没有尝试戒烟？（没有）喝酒吗？（不喝）六心理社会对疾病的认识：你对自己的病了解吗？（不清楚）心理状态：你现在最担心什么？（担心这个疼什么时候才好）性格及交往能力：平时和朋友聊天，串门吗？（喜欢到邻居家串门
4、）家庭情况：家里有几口人？（2个人，我和老伴）这次生病谁来服侍你？（我老伴）经济情况：有没有参加医保？（有）护理体检：解释：现在给你做个体格检查，请配合一下好吗？（好的）病人取平卧位，有条件在病人面前洗手，保持手的温暖。1 生命体征的测量汇报：病人T365C,P100次/分，心梗的病人节律可能会有不规则，R20次/分，节律规则，BP90/60mmHg，一一般情况通过交谈和观察判断病人意识清楚，发育和体型与年龄相符，营养中等，急性病容，自主卧位，能配合查体。二皮肤全身皮肤完整，无黄染，未见皮疹，皮下出血，肝掌和蜘蛛痣。三淋巴结四指触诊，由浅入深，嘱患者放松。顺序：耳前，耳后，枕部，颌下，腋下，颈
5、前三角，颈后三角，锁骨上窝，腋窝，腹股沟，腘窝。四头面部头眼耳鼻口五颈部活动自如，无颈静脉怒张，颈动脉搏动，甲状腺正常，气管居中。六胸部肺一、视1. 胸壁皮肤、脂肪、肌肉、淋巴结外，还应观察有无静脉曲张、皮下气肿、胸部压痛等胸廓外形横泾与前后径1.5:1以及是否对称2. 呼吸运动方式、深度、频率、节律，吸气与呼气的时相比例以及两侧呼吸运动是否对称二、触1. 胸廓扩张度将两手平放于前胸下部两侧，拇指沿肋缘指向剑突，指尖置于前正中线两侧对称部位，嘱患者做深呼吸，观察两拇指分开的距离，及手掌的感受。2. 语音震颤将双手尺侧内缘（即小鱼际）置于胸壁两侧对称部位，嘱患者用相同强度发长音“衣”手掌能感知震
6、动，顺序，由上到下，由前胸到后背，从内到外，双手交换，左右对比。语音震颤增强见于肺实变：如大叶肺炎实变期、肺梗死、压迫性肺不张，巨大空腔：如结核空洞、肺脓肿语音震颤减弱见于支气管阻塞、肺气肿、胸腔积液或气胸、严重胸膜肥厚、胸壁皮下气肿和水肿等。3. 胸膜摩擦感张开手指放在被检者胸下部，当胸膜发炎时会有似皮革相互摩擦的感觉。三、叩.方法有间接叩诊常用和直接叩诊用于肺部广泛病变，一般坐位或卧位，坐位时两臂下垂，检查侧胸时上肢抱头，检查背部上身稍前倾，头略低。影响叩诊的因素胸壁组织厚度，胸膜及胸腔的状态，胸廓骨骼支架改变和肺组织的密度。1. 对比叩诊顺序，自肺尖开始，自上而下，由内向外，两侧对比，逐
7、个间隙进行叩诊，前胸、避开心脏和肝脏，侧胸、背部肩胛间区与后正中线平行，肩胛下区平行于肋间。2. 定界叩诊A肺上界自斜方肌前缘中央部开始，分别向内外两侧叩诊，当请音变为浊音划出标记，清音带的宽度即为肺尖宽度，一般46cmB肺前界以胸骨角定肋间隙，叩出第14肋间，由外向内，由上而下，注意叩诊音的变化，左肺前界相当于心脏绝对浊音界，右肺前界相当于胸骨旁线的位置。C肺下界嘱被检查者平静呼吸，分别在锁骨中线、腋中线、肩胛下角线上口出肺下界，正常肺下界分别位于第6、8、10肋间隙，右侧由请变浊，左侧由于心脏浊音界的影响，只能叩出后两条线。4.肺低活动度沿肩胛线先叩出肺下界，再嘱被检查者深吸气后屏气，叩出
8、肺下界，标记，再嘱被检查者深呼气后屏气，叩出肺下界，标记，正常值68cm,若小于4cm,表示移动度减弱，见于肺组织萎缩，肺组织弹性减弱或消失，肺组织炎症或消失，局部胸膜黏连；大量胸腔积液、气胸、广泛胸膜肥厚粘连则不能叩出。四、听听呼吸音，自上而下，左右对比，注意有无附加音1. 支气管呼吸音在胸骨上窝2. 肺泡呼吸音3. 支气管肺泡呼吸音在胸骨旁4. 胸膜摩擦音，与呼吸有关屏气时消失。胸廓对称桶状胸，双肺语颤、呼吸运动度减弱，双肺叩诊过清音，听诊呼吸音低，可闻及干湿性罗音心脏视诊；取切线方向观察心前区有无隆起和异常搏动，必要时视线与胸廓同高。触诊：用手掌触摸心尖搏动，再用手指触摸心尖搏动的准确位
9、置，范围和强度，正常人在第五肋间，左锁骨中线内侧05-1CM,搏动范围以直径计算为2-25CM,急性心肌梗死可能会有心尖搏动减弱。手掌触诊心前区，胸骨左缘3,4,5肋间，然后胸骨左缘第2肋间肺动脉区，胸骨右缘第2肋间主动脉瓣区，注意有无异常搏动，震颤和心包摩擦音，部分心梗病人会触诊到心包摩擦音，是由于反应性纤维性心包炎所致。叩诊：叩诊用于确定心界大小和形状。叩诊心脏相对浊音界，先扣左界，自下而上，从心尖搏动外2-3CM处由外向内轻扣，当清音变为相对浊音时，作一标记，再扣上一肋，直到第2肋间，分别标记，扣右界时，先从上往下扣出肝上界，它的上一肋间通常为第4肋间，从外向内扣出浊音界，再扣上一肋间直
10、到第2肋间，分别标记，测量前正中线至各标记的垂直距离做好记录。这是心脏正常浊音界的大小和记录方法，心梗的病人的心脏浊音界可正常或轻到中度增大。听诊:听诊心脏时，各瓣膜区需听15S-1分钟，通常有5个听诊区，先从二尖瓣开始，就是心尖搏动的地方，听诊内容包括心率，心律，心音，杂音和心包摩擦音，大部分急性心梗病人会有心律失常，部分病人在二尖瓣区会听到收缩期杂音，是由二尖瓣乳头肌功能失调导致，然后在胸骨左缘第2肋间听肺动脉瓣区，在胸骨右缘第2肋间听主动脉瓣区，在胸骨左缘第3肋间听主动脉瓣第二听诊区，最后沿胸骨体下端左缘或右缘听三尖瓣区，通常情况下只能听到第一，第二心音，第三心音可在部分青少年中听到，第
11、四心音一般听不到，如果听到属于病理性。腹部体检体位：头低枕仰卧屈髋屈膝手臂置于身体两旁暴露剑突至耻骨联合排空膀胱如有腹部疼痛，最后检查疼痛部位检查者站在右侧保持手、听诊器温暖视诊：腹部外形（隆起、平坦、低平），呼吸运动，腹壁静脉（正常看不见），皮肤颜色，有无瘢痕、胃肠型和蠕动波。听诊：部位：上腹部、脐部、右下腹、肝、脾区内容：肠鸣音（选择右下腹听诊，正常每分钟45次），血管杂音，腹膜摩擦音，振水音。叩诊：1肝脏肝上界：自右锁骨中线第2肋间向下，由清音转为浊音为肝上界。肝下界：自右下腹脐部下方沿右锁骨中线向上，由鼓音转为浊音为肝下界。2 脾脏：从患者左腋前线朝左腋中线方向依次叩诊第911肋间3
12、腹水评估：移动性浊音（由腹部中央鼓音区向几个方向叩诊，在鼓音与浊音交接处作出标记，然后左侧卧位叩，换右侧卧位叩，腹水超过1000可有移动性浊音）4 拳叩诊：左手平放在肝区，右手握拳，以尺侧叩击左手背，正常无叩击痛。触诊：从左下腹开始逆时针检查，自下而上，先左后右浅部触诊：以指端将腹部压陷约1cm,检查腹壁紧张度、抵抗力、有无压痛、肿块。深部触诊：深压45cm检查有无压痛、反跳痛肝脏：右手3指并拢指向右锁骨中线肋缘，呼气时压向深部，吸气时触诊，自下而上向肋缘移动，触诊大小、质地、边缘、压痛。胆囊：左手拇指钩压于胆囊点，深吸气时因疼痛而致吸气终止为墨菲征阳性。脾脏：同肝查体结束，安置好病人，整理用物，记录。最后阅读病史，查看病人的各项检查检验结果，制定护理计划和措施。
