授权委托书6篇

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1、授权委托书6篇 授权委托书 篇1 患者姓名_ _性别_年龄_科别_ _病案号_ 本人于 年 月 日因病入_医院。依据有关法律规定，我委托_作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。我委托此人的理由为_。 委托人（患者本人）： 性别 年龄有效证件号码： 住址：受托人： 性别 年龄 联系电话： 有效证件号码： 住址： 与患者关系：配偶 子女 父母 其他近-亲属 同事 朋友受托人权限为：代为了解患者本人病情、医疗措施、医疗风险；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形： 对患者本人实施麻醉、手术以及对本人进行特殊检查、治疗时； 病情出现变化需

2、要抢救时； 抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官 或较大组织、结扎重要血管时； 使用贵重药物、耗材或进行价格高的特殊检查时； 属于公费医疗、大病统筹社会医疗保险，新型农村合作医疗等不同险种的患者，为诊 治疾病超出规定报销范围而使用特定药物或采取特定医疗措施时； 需要对患者本人输注血液及血液制品时及采取试验性治疗时； 需要植入人工器官、其他医用生物材料时； 患者其他家属拒绝采用给予病情的诊治药物及诊疗措施时。 手术治疗和诊治中遇到的其它情况：_。患者签字：_签字时间： 年 月 日 时 分 签字地点：我确认并接受患者_授权我代理他（她）本人行使本次住院期间的医

3、疗知情同意选择决定权，包括代为了解患者病情、医疗措施、医疗风险等上述全部内容；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行相应的签字手续。受托人签字：_ _身份证号码：_ 签字时间： 年 月 日 时 分 签字地点：注：建议采用一式两份，一份交由患方保存，另一份归病历中保存。 授权委托书 篇2 住所地：法定代表人姓名：职务：受委托人姓名：工作单位：联系电话：受委托人姓名：工作单位：联系电话：现委托在我单位（注：若为自然人，则改为“我”）与纠纷一案中，作为我方的委托代理人。委托权限如下：（注：根据案件的类型和阶段选用）1、代为参加（诉讼、仲裁、执行、复议、听证等）活动；2、代为承认、变更或放弃（诉讼、

4、仲裁、执行、复议、听政等）请求（该项权限用于代理一审原告、二审上诉人、再审申诉人、仲裁申请人、执行申请人、复议申请人、听政申请人等）；3、代为签收有关法律文书，进行和解。委托单位（注：若为自然人，则改为“委托人”）：法定代表人： 授权委托书 篇3 我单位 南京凯盛建设集团有限公司 授权 王春阁 （身份证号： 3xxxxxxxxxxx8 ）为我单位苏州工业园区天主堂项目部工人食堂办理餐饮服务许可证的.相关事宜。特此证明！单位盖章（公章）：法定代表人签字（或盖章）：经办人签字：年 月 日 授权委托书 篇4 委托人声明：本人是在对公司董事会投票委托的相关情况充分知情的条件下委托征集人行使投票权。在本

5、次临时股东大会暨相关股东会议登记时间截止之前，本人保留随时撤回该项委托的权利。将投票权委托给征集人后，如本人亲自(不包括网络投票)或委托代理人登记并出席会议，或者在会议登记时间截止之前以书面方式明示撤回原授权委托的，则以下委托行为自动失效。本公司/本人作为委托人，兹授权委托公司代表本公司/本人出席201年月日在召开的公司201年第次股东大会暨相关股东会议，并按本公司/本人的意愿全权行使表决权。本项授权的有效期限：自签署日至201年月日相关股东会议结束委托人持有股数： 股， 委托人股东账号：委托人身份证号(法人股东请填写法人营业执照注册号)：委托人联系电话：委托人(签字确认，法人股东加盖法人公章)：签署日期：201年 月 日 授权委托书 篇5 本人将委托_女士/先生（身份证号：_）代为递交/领取我的签证申请。申请人姓名：_护照号码：_请给予办理。委托人签字：_签字日期：_ 授权委托书 篇6 委 托 书杭州市公安局交通警察支队车辆管理所：兹委托 甘露 ，办理（号牌号码或车辆识别代号）为 浙A86411 的机动车的 受托人在上述事项内所签署的有关文件资料及提供的手续，均是委托人真实意思的表达，本委托人均予以承认并承担相应的法律责任。本委托书自签署之日起 15 天内有效。委托人 受托人（签名或盖公章）： （签名或盖公章）：经办人签名：签署日期： 年 月 日