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1、癌症疼痛的规范化治疗广西医科大学疼痛医学中心 (530007) 蒋宗滨一、癌症疼痛治疗的现状（一）二十年癌痛治疗的成就1982年，世界卫生组织（WHO）癌症疼痛治疗专家委员会经过科学论证达成共识，一致认为合理使用现有的药物和知识，可以控制大多数癌症患者的疼痛。1986年WHO发布癌症三阶梯止痛治疗原则，建议在全球范围内推行癌症三阶梯止痛治疗方案。20年来，在全世界癌痛治疗医务工作者以及各国政府部门的共同努力下，癌痛治疗取得了辉煌的成就。二十年来，中国政府和全国的医务工作者辛勤劳动，使我国的癌症疼痛治疗工作在很多方面都取得了举世瞩目的进步。1、制定了中国癌症疼痛治疗指南在孙燕、李同度、陈妙兰等专
2、家教授的积极倡导下，1990年我国卫生部与WHO专家合作，正式开始推行WHO癌症三阶梯止痛治疗方案。1991年卫生部以卫药发(91)第12号文下达了关于在我国开展癌症病人三阶梯止痛治疗工作的通知；1993年又以文件形式发布了癌症病人三阶梯止痛治疗指导原则。1999年我国出版癌症病人三阶梯止痛治疗指导原则修订版，并在2002年再版；1999年出版新编常见恶性肿瘤诊治规范：癌症疼痛控制与姑息治疗分册；2005年出版孙燕、罗爱伦教授主编的麻醉药品临床使用与管理规范化培训教材，从而使我国癌症疼痛治疗有章可循，有法可依。2、癌症疼痛治疗知识不断更新、规范和普及1993年至1997年期间中国卫生部与WHO
3、、美国威斯康星大学和美国M.D. Anderson癌症中心联合举办十几期癌症疼痛姑息治疗培训班及骨干培训班。近年来，中国抗癌协会、全国癌症姑息治疗及康复专业委员会、各省市肿瘤专业学会组织及制药企业积极参与癌症疼痛知识更新的继续教育学习班及学术活动。全国各省市地区举办各种推行WHO癌症三阶梯止痛治疗原则的学习班、专题学术研讨会和病例讨论会。通过这些继续教育项目和学术活动，促使大多数肿瘤专科医护人员、医药管理人员对癌症疼痛问题有较深刻认识，同时澄清了药物耐受性、药物身体依赖性、药物精神依赖性等基本概念，解除了阿片类止痛药“成瘾恐惧症”的思想束缚。3、越来越多的癌症疼痛患者得到合理的止痛治疗 阿片类
4、止痛药是癌症疼痛治疗的关键性止痛药物，也是推行WHO癌症三阶梯止痛治疗原则的重点和难点。因此，阿片类止痛药的消耗量也成为反映国家和地区癌症疼痛患者是否得到合理止痛治疗的重要评价指标。在推行WHO癌症三阶梯止痛原则之前，我国的阿片类药物医疗用药消耗量极低，居国际麻管局（INCB）统计国家的倒数第2位。经过10余年的艰苦努力，我国的吗啡医疗消耗量从1983年的7 kg/年（人均消耗量0.006 mg） 升至2002年的253 kg/年（人均0.195 mg），年消耗总量增长35倍（人均消耗量增长31.5倍）。可待因和芬太尼的消耗量也逐年增长，可待因从80年代的395 kg/年升至2002年的420
5、0 kg/年；芬太尼从1995年的236 g/年升至2002年的1607 g/年。4、阿片类管理政策不断调整完善，保障了止痛药的充足供应 WHO在2000年颁布的国家麻醉药品管制政策平衡原则中强调：“尽管治疗癌痛的药物及非药物疗法多种多样，但是在所有止痛治疗方法中，阿片类药是癌痛治疗必不可少的药物。对中重度癌痛病人，阿片类止痛药具有无可取代的地位。因此，INCB及各国管理部门必须保证止痛治疗的阿片类药品供应”。由于阿片类止痛药的供应和管理是一项政策性很强的工作，我国卫生部和国家药品及食品监督管理局针对我国实际情况及药品供应与管理平衡原则，对癌症疼痛患者的阿片类药物供应管理政策进行了大幅度的调整
6、。阿片类镇痛药品供应与管理政策的调整是：医疗机构购买麻醉药品在1995年之前实行“限量供应”制，1995年调整为“计划供应”制，2000年再次调整为“备案供应”制。阿片类镇痛药品处方政策的调整是：1994年前规定，阿片类药物注射剂的每次处方量2日常用量，片酊剂3日常用量，连续使用不得超过7 天；1994年将阿片类药的处方量调整至每次处方5日用药剂量，医师可根据晚期癌症疼痛病人的病情开处方；1998年进行重大调整，决定“对癌症病人镇痛使用吗啡应由医师根据病情需要和耐受情况决定剂量（即不受药典中关于吗啡极量的限制）“；1999年将癌痛病人使用麻醉药品控缓释剂的每张处方量，由5日剂量延长至15日剂量
7、。2005年8月的国务院令第442号麻醉药品和精神药品管理条例指出：“具有麻醉药品和第一类精神药品处方资格的执业医师，根据临床应用指导原则，对确需使用麻醉药品或者第一类精神药品的患者，应当满足其合理用药需求。在医疗机构就诊的癌症疼痛患者和其他危重患者得不到麻醉药品或者第一类精神药品时，患者或者其亲属可以向执业医师提出申请。具有麻醉药品和第一类精神药品处方资格的执业医师认为要求合理的，应当及时为患者提供所需麻醉药品或者第一类精神药品。”（二）癌症疼痛治疗存在的问题1、癌痛治疗机构不明确尽管我国开展癌症疼痛治疗已有几十年的历史，执行三阶梯癌痛治疗方案也有16年时间，但直至今天，我国的卫生行政部门尚
8、未界定哪一个机构、医院的哪一个科负责癌症疼痛的治疗，从而导致癌痛病人无从就诊，有痛时不知道到哪一个科去看。2、癌痛治疗机构严重不足目前三甲医院尚未建立专门的癌症疼痛治疗科室，二甲医院更不具备治疗开展癌痛治疗的特殊设备和专科人员，仅有部分肿瘤医院建立了癌痛治疗门诊，但是还没有哪个医院建立癌痛治疗病房。由李嘉诚先生资助的免费治疗晚期癌痛的“宁养院”在我国也只有20家。3、癌痛治疗无专科医师目前国内从事癌痛治疗的医师包括内科系列、外科系列、肿瘤科系列、中医科系列和麻醉科的医师，似乎癌痛治疗是这些学科不可推卸的附带的治疗工作，同时又不是各临床科室的主要工作内容，从而导致没有专门从事癌症疼痛治疗的专科医
9、师。4、癌痛治疗手段不足三阶梯疗法是癌痛治疗的主要方法，但对一些难治性、顽固性的癌痛，三阶梯疗法还是显得单一，无法消除患者的疼痛。即便是应用治疗慢性疼痛的微创和介入治疗方法，但由于无明确的治疗机构而未能协调统一、资源共享。二、癌痛治疗方法1、镇痛药物治疗方法：分三阶梯治疗方法和非三阶梯治疗方法2、非镇痛药物治疗方法：分手术治疗、放射治疗、化学治疗、激素治疗、心理治疗、物理治疗、神经阻滞治疗和介入治疗等（一）三阶梯治疗方法1WHO癌症三阶梯止痛治疗原则五个基本原则：首选无创（口服、透皮等）给药，按阶梯用药，按时用药，个体化给药，注意具体细节。（1）首选无创途径（口服、透皮等）给药口服给药：无创、
10、方便、安全、经济其它无创性途径给药：透皮帖剂、直肠栓剂、经口鼻粘膜给药等（2）按阶梯用药: 按疼痛强度选择相应阶梯的药物。A、轻度疼痛：非甾体类抗炎药（NSAIDs）（以阿斯匹林为代表、第一阶梯）B、中度疼痛：弱阿片类药物（以可待因为代表、第二阶梯）NSAIDs辅助药物C、重度疼痛：强阿片类药物（以吗啡为代表、第三阶梯）NSAIDs辅助药物（3）按时用药根据时间药理学原理，维持平稳有效的血药浓度，有利于持续有效地镇痛，减少药物的不良反应。（4）个体化给药癌痛个体对麻醉止痛药的剂量、疗效、不良反应差异明显，故要个体化选择药物，个体化滴定药物剂量。（5）注意具体细节强调癌痛治疗前应花一些时间（15
11、分钟）对病人及家属进行癌痛治疗知识的宣教，内容包括：有癌痛应及时止痛，阿片类药用于癌痛不会 “成瘾”，如何进行疼痛程度评估、止痛药物的作用与不良反应，如何提高用药依从性等；目的：监测用药效果及不良反应，及时调整药物剂量，提高止痛治疗效果，减少不良反应发生。2药物选择与滴定第一步：按疼痛强度选择相应阶梯的止痛药（NSAIDs、阿片类药物或其复方制剂）及滴定第二步：根据疼痛类型（部位、性质），选用辅助药止痛药的选择应遵循“同效低价”的原则，即同类药物中，尽量选择价格低廉、效果可靠、性价比高的药物。如非甾体类抗炎药，可优先选用扑热息痛、阿斯匹林、布洛芬、消炎痛等即释片；阿片类药物，优先使用吗啡即释片
12、，若止痛效果不稳定或不方便时（如夜间睡眠痛醒）可考虑换用吗啡控释片，进食困难或口服吗啡副作用严重时（如严重便秘）的患者考虑换用芬太尼透皮贴剂。（1）非甾体类抗炎药用于轻度疼痛，尤其适用合并骨及软组织转移性疼痛，也可联合阿片类药物用于中重度癌痛。当其剂量已接近限制性剂量而疗效不佳时，应改用或合用阿片类药物（第二阶梯药物：可待因、曲马多）。（2）阿片类药物用于中重度疼痛。应根据患者的疼痛程度、身体状况和个体需要选择不同的药物：中度癌痛，可选用第二阶梯弱阿片类药物或其复方制剂；如原已用过弱阿片药物，或效果不佳，可改用第三阶梯药物强阿片类药物，如吗啡类。重度癌痛，如一般情况尚可，或原已用过弱阿片药，可
13、直接应用吗啡片进行滴定。初始剂量滴定A、即释吗啡滴定方案：第1天：固定量=吗啡510mg，q4h解救量=吗啡2.55mg，q24h第2天：总固定量=前日总固定量前日总解救量（总固定量分6次口服，即q4h）解救量=当日总固定量的10%依法逐日调整剂量至疼痛2，此时剂量作为维持量，有条件可改用等效量控释片。B、缓释吗啡滴定方案：第1天：固定量=吗啡控释片1030mg，q12h解救量=吗啡即释片2.55mg，q24h第2天：总固定量=前日总固定量前日总解救量（总固定量分2次口服，即q12h）解救量=当日总固定量的10%依法逐日调整剂量至疼痛2，此时剂量作为维持量。C、芬太尼透皮贴剂(多瑞吉)的初始量
14、滴定第1天：固定量=多瑞吉25g/h同时口服即释吗啡10 mg，q4h2次解救量=吗啡即释片 2.55mg，q24h第4天（72h后）：第2贴=第1贴剂量+日解救量1/2解救量=当日固定量的10%依法逐日调整剂量至疼痛2，此时剂量作为维持量。D、吗啡转换成芬太尼透皮贴剂：吗啡日剂量（mg）1/2= 多瑞吉用量（即g/h，q72h）阿片类药物剂量滴定之剂量递增，争取5个半衰期内滴定达到理想止痛剂量。疼痛程度（NRS）考虑剂量增加71050100%462550%2325%4及严重不良反应减25%或再评估阿片类药维持用药原则用即释吗啡片滴定达理想剂量时，有条件者可改用阿片控释剂，按时给药。例如：A、
15、缓释吗啡片 q812hB、控释羟考酮片 q812hC、芬太尼透皮贴剂 q4872h备用阿片即释剂，必要时给药：爆发痛解救用药或滴定剂量，每次用量为24h口服量的1020%。阿片类药物不良反应的防治常见的不良反应有：便秘、恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留、过度镇静和嗜睡、呼吸抑制和精神依赖等。阿片类用药全疗程均应预防便秘；预防恶心呕吐于阿片用药的第一天就同时开始；通过个体化滴定剂量避免出现过度镇静；备用呼吸抑制解救用药纳洛酮来预防呼吸抑制。（3）辅助用药 辅助用药具有辅助镇痛作用，适用于三阶梯治疗中任何一个阶段，有骨转移性疼痛、神经病理性疼痛者尤需应用。辅助用药可增加疗效、减少阿片类镇痛药用量及不良反应，改善终末期癌症病人的其它症状。常用辅助药物：A、皮质类固醇：强的松、地塞米松等B、抗抑郁药：阿米替林、西酞普兰等C、抗惊厥药：卡马西平、苯妥英钠、加巴喷丁等D、NMDA受体拮抗剂：氯胺酮、美沙酮等E、2肾上腺素能受体激动药：可乐定等F、抗心律失常药：利多卡因、慢心律等G、抗焦虑类：苯二氮卓类（由于此药有潜在药物依赖与停药惊厥危险，不鼓励长期使用）癌性疼痛的辅助药物用法 A、软组织痛：加用NSAIDs、糖皮质
