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1、二级医院医疗服务质量整体评估管理评分表二级医院是具有一定规模、服务于一定区域的地方医疗中心。其技术水平和人员设备配置相对较好，能处理较大人群范围的医疗健康问题，解决较为疑难复杂疾病的诊疗，并负有指导下级医院技术提高和帮助下级医院处理疑难疾病的责任。因此，二级医院的质量控制评估指标体系除包括基本医疗服务能力外，还对二级医院的技术水平提高、科研教学能力设置了相应的评估指标。2-1医疗基础质量二级医院依法执业情况的评估参照三级医院评估细则。（表1-1）表2-1：二级医院科室及人员配置评估细则医疗流程质量（设百分制评分表，总分以10%权重计算）评估项目评估要素分值评估方法评分标准一、科室设置1.按照机
2、构编制部门批复设置职能科室。151.查机构编制部门关于内设机构的批复和职工花名册。核定内设职能科室是否齐全，科室负责人配备是否合理。1.未按照批复设置职能科室，每科室扣.3分。 未配备科室负责人或超职数配备科室正、副职务，每科室扣3分。 2.临床科室: 一级临床科室： 急诊科、ICU、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科（或五官科）、口腔科、中医科、麻醉科、皮肤科、康复科、感染科. 二级临床科室： 内科：应有4个以上专科，设消化、心血管、呼吸、血液等。 外科：应设3个以上专科，设普外、泌尿外科、骨科等。 妇产科：设妇科、产科。 儿科：设儿内科、新生儿科。 202.一级科室查对医疗机构执业许
3、可证正、副本。查人事资料和职工花名册。2.一级科室未按照许可设置，每超一科室扣4分。 一级科室每缺一科扣4分； 二级科室缺科扣2分。 3.医技科室:设药剂科、检验科、输血科（血库）、病理科、影像科、理疗（可与康复科合设）、手术室、消毒供应室、内窥镜室、营养室、超声、心电图、脑电图等。103.查有关文件、人事资料和职工花名册。3.科室设置须与医院的功能及定位相一致。 4.其他科室如：病案统计室、图书室等。54.查有关文件、人事资料和职工花名册。4.科室设置须与医院的功能及定位相一致。 二、人员配备1.病床与工作人员之比例为1：1.-1.；床位数与门诊量之比按13计算，不符合13时，按每增减门诊1
4、00人次，增减57人。201.核对病床数和人员数，查阅相应年度门诊工作量数据。1.病床与工作人员之比每低0.1扣3分。2.卫生技术人员占职工总数的以上。3.在岗高级职称人员占全院人员比例%。4.本科学历以上人员比例40%5.住院医师100%参加规范化培训。6.一级科室主任为副高以上职称，科护士长具有中级以上职称。30核对人事信息统计数据和单位当年人事资料。2.25项达标每项得分，达不到标准按以下公式计算：得分=（实际值/标准值）。3.科室主任及护士长职称不符合要求每人次扣分，扣完分为止。 二级医院制度建设评估参照三级医院评估细则。（表1-3）2-2、医疗流程质量二级医院住院诊疗流程质量评估参照
5、三级医院评估细则实施（表1-4、表1-5）。二级医院院前急救质量评估参照三级医院评估细则实施。（表1-6）表：2-2二级医院急诊质控评估细则医疗流程质量（设百分制评分表，总分以3%权重计算）评估项目评估要素分值评估内容评分标准急诊科设置建议该项目评价得分折扣医院综合管理/学科建设/应急保障分值。急诊优势领域（特色急诊）置换项目。1.总面积不小于1500平方米，基本设置到位，标识齐全；1.01.实地查看急诊科是否独立设置，医疗区与支持区的空间配置和布局是否合理，总面积达标否；1.缺项或不足每项扣0.5分2.设有急诊抢救室、不少于2个抢救床位、不小于60平方米；1.02.实地查看急诊抢救室与抢救床
6、位是否达标；2.面积不达标扣0.5分，每缺少1个抢救床位扣0.2分；3.设内、外、妇、儿独立诊室，以及清创室、治疗室、输液区；1.03.实地查看各功能分区是否齐全和明确；3.每缺少1个功能分区室扣0.5分；4.设有急诊观察病区；2.04.要求观察床位20张，且配有专职医护人员；4.无观察区或无专职医护人员不得分；床位每少1张扣0.2分；5.与急诊配套并且24小时开放的急诊检验和影象等设置；1.05.现场检查急诊一站式检验和影象设置是否齐全：多功能常规和生化检验 多功能数字化X光拍片 B超、彩超 全身CT DSA等；5.急诊检验和影象设置每缺少1项扣0.2分；6.设有急诊分诊处和候诊区；1.06
7、.实地查看，分诊护士应至少由护师担任；6.每项不达标扣0.5分7.通讯及便民设施齐全；1.07.查看挂号/排序/显示/呼叫/对讲系统的设置；7.缺项或不足每项扣0.2分8.设有急诊挂号室、急诊收费室、急诊药房等辅助用房；1.08.实地查看辅助用房是否齐全；8.缺项或不足每项扣0.5分9.设有警务保安室；1.09.有专职保安人员24小时值班；9.无保安室或无专职保安人员不得分；10.急诊各功能区符合院感要求，对特殊感染病人有隔离设施；1.010.现场检查急诊各功能区是否符合医院感染控制要求，有无特殊感染病人的隔离设施；10.每发现1个功能分区不符合院感要求扣0.5分；11.急诊ICU设置：不少于
8、4个监护单元；3.011.至13.作为综合医院急诊科规范建设的检查项目,每项所涉及床位数匹配人员数匹配设施3个指标各为1.0分值。注明：急诊优势领域创伤、烧伤、中毒救治（农药、化学气体、重金属等）、虫蛇叮咬、职业暴露、传染病及精神病急救等方面，检查相应救治场所、应急人员和物资储备情况，注重公益性。11.至13.每项指标缺陷扣0.5分，直至扣完所属分值。12.急诊手术室设置：不少于1个手术单元；3.013.设有急诊病房，床位15张，优势急诊-人员和物资储备；3.0急诊科人员1.急诊科人员相对稳定，正式编制员工比例50%；固定医生比例75%、固定护士比例75%；轮转时间6各月；2.01.现场查阅急
9、诊科医护专业人员在编花名册，统计独立排班的医生护士固定与轮转急诊科的人员比例，检查医护人员数量与功能任务是否匹配。1.四项指标各分值0.5,分别以此为标准基数，每少1% 扣0.02分，至扣完为止；轮转6/3月分别扣0.5/1.0分.2.医生的合法执业资格达100%；2.02.在医务科现场查验医师执业证书；2.只要发现1人无医师执业证书，2.0分全部扣完；3.急诊医生资历：等同于与门诊医生资历，急诊抢救工作由主治医师以上（含）主持或指导。1.03.现场检查急诊室独立排班人员资格。3.每发现1人不够独立排班资格，扣0.5分，主治医师以上职称的医生2/3扣1.0分。4.医生护士当年参加急诊医学专业培
10、训率50%；2.04.统计当年医护人员参加市级以上急诊医学继续教育的情况，检查人数比例（查阅培训证书和继续教育学分登记）。4.以50%为标准基数，每少1% 扣0.5分，扣完2分为止；5.急诊医生专职专岗，配备合理；1.05.急诊区域每班在岗急诊医生ICU除外5名日均急诊量每增加50人次，或急诊床位每增加10张，增加1名医生；5.在岗急诊医生配备每缺少1人扣0.5分；6.有合理的以患者为基数的护士配比；2.06.护士患者的配备比例，流水分诊和临时观察为110，留观留观室为12，急诊抢救室和监护室为2.51；6.在岗急诊护士配备每缺少1人扣0.5分；急救设备、药品和救护车1.急救设备和药品随时处于
11、备用状态，完好率达100%；包括充足的个人防护用品；3.02.现场检查供氧设施、呼吸机、吸引器、起搏/除颤仪、心电监护仪、心电图机、洗胃机等急救设备是否处于完好的备用状态，有无交班及维护记录，基本急救药品和个人防护用品是否齐备；1.每发现1起缺陷 扣0.3分，至扣完3分为止；2.救护车随时处于备用状态，院内反应时间60秒钟；2.02.模拟1个急救出车案例，实地考查院内反应时间；2.以60秒钟为标准基数，每超过1秒钟扣0.05分，至扣完2分为止；3.急诊科医护人员能熟练使用各种抢救设备, 合格率达100%；2.03.现场抽考医生护士各1名，实际操作使用上述抢救设备，考核是否熟练和正确。3.每发现
12、1人操作不合格扣1.0分。4.急诊科基本设备配置数量；3.04.上述抢救设备均须配置2台套以上；4.种类或者数量每缺少一台抢救设备扣1分；急诊制度管理1.加强急诊质量的全程监控与管理，在规定时间内限时完成诊治服务，分层就诊；2.01.现场查看急危重患者到院后是否能得到及时处理，查阅相关记录本、交接班及会诊记录，检查分层就诊、转科、转院流程；1.每发现1项不达标扣0.5分，至扣完2分为止；2.执行核心医疗制度，尤其是24小时应诊制、首诊负责制和专科会诊制，落实率达100%；身份识别和查对制度；2.02.现场抽查专科值班医生是否能在接到通知10分钟内赶到现场；检查同时使用至少2种身份识别方法进行查
13、对（包括口头医嘱、危机值等）；2.考察外科复合伤首诊处理流程，每发现1例不达标扣0.5分，至扣完2分为止；3.加强急危重病人的收住，保持“绿色通道”通畅；建立常见急危重症的抢救常规及流程；3.03.当值医师有权决定抢救费用的签字和收住院，相关科室不得拒收和推诿病人；查看创伤、急性冠脉综合征、急性左心衰竭、脑卒中、休克、昏迷、呼吸困难、严重心律失常、心博骤停、急性中毒等十大危重症抢救流程及执行情况；3.发现1例拒收和推诿病人扣相关科室1分；管理制度不健全或缺抢救流程/执行有缺陷扣0.5分；“绿色通道”超目标时限1h扣0.5分；4.医疗安全不良事件报告系统（质量安全监控系统）以及群体性伤、病、中毒的报告和应急；2.04.检查报告登记及事件跟踪，包括输血及药物不良反应、导管滑脱、压疮、跌倒等；4
