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1、贵阳市第三人民医院抗菌药物临床应用管理实施方案 为加强我院抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物临床应用行为，控制细菌耐药，保障医疗质量和医疗安全，根据中华人民共和国药品管理法、中华人民共和国执业医师法、医疗机构管理条例和处方管理办法、抗菌药物临床应用管理办法（征求意见稿）、抗菌药物临床应用指导原则等法律、法规和规章，制定贵阳市第三人民医院抗菌药物临床应用管理实施方案。 一、组织机构：成立贵阳市第三人民医院抗菌药物管理小组。 组 长：刘 康 副组长：龙胜利 厉 宁 成 员：梁建宁 焦明霞 吴渝斌 周广勇 范晓莉 尹卓安 徐 静 王 惟 职责：（一）贯彻执行医疗机构药事管理和抗菌药物使用管理相关的法
2、律、法规、规章。制定本机构抗菌药物管理制度，并监督实施；（二）制订我院抗菌药物供应目录，推动抗菌药物临床应用相关技术性文件的制定与实施；（三）对我院抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施；（四）对医务人员进行有关抗菌药物管理法律、法规、规章制度和技术规范的教育培训，组织合理使用抗菌药物知识的公众宣传教育工作。二、抗菌药物临床应用管理实施办法：（一）抗菌药物由药剂科统一采购，其他科室或者部门不得从事抗菌抗菌药物的采购、调剂活动，不得在临床使用非药学部门采购供应的抗菌药物。（二）医院按照经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进药品。优
3、先选用国家处方集、国家基本药物目录和国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录收录的抗菌药物品种。抗菌药物品种超过35种，同一通用名称药品的品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种。具有相似或相同药学特征的药品不得重复采购。其中，三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不得超过3个品规，注射剂型不得超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不得超过2个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不得超过4个品规；深部抗真菌类抗菌药物不得超过5个品规。（三）新引进抗菌药物品种，需由临床科室提交申请报告，经药剂科提出同意遴选意见后，报抗菌药物管理工作组审议。
4、抗菌药物管理工作组70%以上成员审议同意后，提交药事管理委员会审核。经药事管理委员会23以上委员审核同意方可列入采购供应目录。对存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差或者发现违规促销使用等情况的抗菌药物品种，临床科室、药剂科、抗菌药物管理工作组或药事管理学委员会成员均可以提出清退或者更换意见。清退或者更换意见获得抗菌药物管理组50%以上成员同意后执行，并报药事管理委员会备案。清退或者更换的抗菌药物品种原则上6个月内不得重新进入药物采购供应目录。（四）因特殊感染患者治疗需求，又未列入医院药品处方集和基本药品供应目录的抗菌药物，可以临时采购。临时采购应当由临床科室提交申请报告，说明申请购入药
5、品名、规格、剂型、数量和使用理由。经抗菌药物管理工作组审核同意后由药剂科一次性购入使用。应当严格控制申请临时采购抗菌药物的品种和数量，对同一临床科室在1个月内连续2次以上申请临时采购同一品种抗菌药物时，抗菌药物管理工作组应当进行调查，决定是否同意继续临时采购或者列入常规药品采购程序。（五）医院实施抗菌药物分级管理制度。抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三级（具体见相关文件）。（六）预防感染、治疗轻度或局部感染应首先选用非限制使用类抗菌药物；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物；特殊使用类抗菌药物的选用应从严控制。(七)医院加强对执
6、业医师和药师进行抗菌药物使用知识和规范化管理的培训。执业医师经考核合格后取得抗菌药物处方权，药师经考核合格后取得抗菌药物调剂资格。中级及以上专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予限制使用级抗菌药物处方权。抗菌药物使用知识和规范化管理培训和考核内容包括：（1）药品管理法、执业医师法、抗菌药物临床应用管理办法、处方管理办法、医疗机构药事管理规定、中国国家处方集等相关法律、法规、规章和规范性文件；（2）抗菌药物临床使用及管理制度；（3）抗菌药物临床应用指导原则；（4）细菌耐药与抗菌药物相互作用；（5）抗菌药物不良反应的防治。（八） 临床使用特殊使用级抗菌药物，必须严格掌握用药指征。
7、临床使用特殊使用级抗菌药物应当经抗菌药物管理工作组认定的会诊人员会诊同意后，由经培训并考核合格的、具有高级专业技术职务任职资格的医师开具。门诊处方不得开具特殊使用级抗菌药物。（九） 紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，但仅限于1天用量。（十）严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例。（十一）开展抗菌药物临床应用监测，分析全院及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性。对全院抗菌药物使用的趋势进行分析研究，对抗菌药物不合理使用现象及时采取有效的干预措施。医院住院患者抗菌药物使用率不得超过50%；清洁手术预防使用抗菌药物百分率不超过30%，外科手术预防使用抗菌药物应在术前三十分钟至
8、两小时内给药，清洁手术用药时间不应超过24小时。门诊抗菌药物处方比例不得超过15%。（十二）开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平，采取不同应对措施。对接受抗菌药物治疗的患者中，微生物检验样本送检率不得低于30%（院感科、检验科完成）。（1）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报临床医务人员。（2）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。（3）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。（4）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测
9、结果，再决定是否恢复其临床应用。（十三）医院对临床科室、医师抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排序，并按照排序结果召集排名靠前的科室、医师进行诫勉谈话，对排名情况和相关数据进行公示。（十四） 医院组织药学等相关专业技术人员定期对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评，并将点评结果作为科室和医务人员绩效考核依据。（十五） 医院对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。（十六）医师出现下列情形之一的，医院将取消其抗菌药物处方权：（1）抗菌药物培训考核不合格；（2）不按照规定开具处方，造成严重后果的；（3）不按照规定使用药品，造成严重后果的；（4）因开具抗菌药物处方牟取私利的；三、执行时间本方案自2011年7月1日起施行。 贵阳市第三人民医院 二0一一年五月六日
